Тяжелая кранио-торакальная травма (диагностика и лечение на догоспитальном и раннем госпитальном этапах) (19.10.2009)

Автор: Калиничев Алексей Геннадьевич

Трефинации черепа для «слепого» пункционного удаления субдуральных и внутримозговых гематом выполняли у наиболее тяжелой категории пострадавших с нестабильной гемодинамикой и нарушением сознания до 4 – 6 баллов по ШКГ. Умерли 7, у которых на аутопсии определились остатки гематом, требующие радикальной операции.

Стереотаксическое наведение на целевую точку и расчет трека производили с помощью комплекса «Низан». Достоинствами этого комплекса являются: 1) маска, выполняемая из поливика, атравматично и надежно фиксирует голову в аппарате, что дает возможность проводить хирургическое вмешательство под наркозом; 2) стереотаксические расчеты не требуют специальной компьютерной программы и можно выполнить быстро, в течение нескольких минут. Изготовление маски и стереотаксические расчеты проводятся во время проведения реанимационных мероприятий, СКТ(МРТ)-диагностики, не удлиняя предоперационный период. Эти преимущества определяют применение комплекса «Низан» для проведения ургентных стереотаксических операций пациентам с ТКТТ.

Из 36 стереотаксических пункций внутримозговых гематом и контузионных очагов 2/3 выполнены в ургентном порядке в течение первых 2-х часов после поступления, а остальные – на 2 – 3-е сутки после травмы при выявлении увеличения объема гематом на повторных СКТ(МРТ)-исследованиях. Контрольные послеоперационные нейровизуализационные исследования позволили установить уменьшение объема гематомы почти на 50% сразу после операции и на 75 – 100% к 3-им суткам после операции (табл. 6). В послеоперационном периоде в 4 (11,1%) наблюдениях выполнили отсроченную трепанацию после СКТ(МРТ)-мониторинга при выявлении рецидивной гематомы и сохраняющейся дислокации. Умерли 7 пациентов, у которых на аутопсии подтверждено адекватное удаление гематомы.

Дренирование внутримозговой гематомы под видеоэндоскопическим контролем позволяет осуществлять ревизию полости кровоизлияния после удаления сгустков и адекватный гемостаз. Выполнено 9 операций удаления гематом с помощью вентрикулоскопа Asculape (видеостойка Wolf) у пациентов в субкомпенсированном состоянии на 2-е сутки после травмы. Контрольные СКТ(МРТ)-исследования показали уменьшение объема гематомы на 75% – 100%. Осложнений в послеоперационном периоде не было, 3 пациента умерли от воспалительных легочных осложнений, причем на аутопсии у них не обнаружено рецидива и остатков гематомы.

Выполнено 16 операций пункционной поэтапной аспирации внутримозговой гематомы с введением фибринолитика при СКТ(МРТ)-мониторинге. Только у одного из них через сутки после начала дренирования пришлось произвести декомпрессивную трепанацию в связи с рецидивом гематомы. Умерли 6 пострадавших, у которых на аутопсии объем гематомы составлял 1/3 от исходного и не требовал хирургического вмешательства.

Оценку эффективности удаления внутричерепных гематом (контузионных очагов) методиками малоинвазивных нейрохирургических вмешательств проводили путем вычисления их объема по формуле Эриксона по данным СКТ или МРТ (до операции, на 1-е и 3-и сутки после операции) и результатам судебно-медицинских исследований (табл. 6).

Таблица 6

Объем внутричерепных гематом после их удаления малоинвазивными нейрохирургическими методами в динамике (см3) (P ± m) (n = 73)

Вид операции

удаления Объем гематомы (см3) (P ± m)

по данным СКТ или МРТ по данным

до операции на 1-е сутки на 3-и сутки

Пункционное

удаление (n = 12) 96,5 ± 24,5

(n = 3) – 68,5 ± 22,5

(n = 2) 64,5 ± 15,5

(n = 7)

Стереотаксическая пункция (n = 36) 74,5 ± 18,5

(n = 36) 36,5 ± 12,0

(n = 36) 26,5 ± 8,5

(n = 32) 34,5 ± 15,0

(n = 7)

Эндоскопическое удаление (n = 9) 68,0 ± 14,5

(n = 9) 15,5 ± 10,5

(n = 9) 13,5 ± 5,0

(n = 9) 18,5 ± 6,5

(n = 3)

Фибринолиз

(n = 16) 76,5 ± 15,0

(n = 16) 34,5 ± 14,5

(n = 16) 26,5 ± 9,0

(n = 14) 10,5 ± 6,0

(n = 6)

В среднем во II группе, в которой выполнили 63 малоинвазивных операций, предоперационный объем гематом составлял 73,0 ± 17,0 см3. После малоинвазивных операций при проведении СКТ(МРТ)-мониторинга в первые сутки (или сразу) после операции объем гематом определялся в пределах 29,5 ± 12,5 см3, а к 3-м суткам – 22,0 ± 7,5 см3. Эти данные свидетельствовали об уменьшении объема гематом на 59,5 ± 12,3% в 1-е сутки послеоперационного периода и на 69,9 ± 11,2% – к 3-м суткам.

Как правило, у пациентов II группы выполняли сочетание малоинвазивных операций: трефинация ? пункционное удаление с применением стереотаксиса и/или эндоскопии ? локальный фибринолиз ? промывная система. После этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде лишь в 9,9% наблюдениях применяли декомпрессивную трепанацию после контрольных СКТ(МРТ)-исследований при выявлении рецидивных гематом или отсутствия эффекта дренирования гематомы.

После малоинвазивных операций умерли 23 пациента. Послеоперационная летальность 31,5%, что в 2 раза меньше, чем после выполнения декомпрессивной трепанации. На аутопсии рецидивные гематомы, требующие хирургического лечения, обнаружены только после «слепых» пункций гематом. Малоинвазивные операции позволили в раннем госпитальном периоде ТКТТ уменьшить объем внутричерепной гематомы на 50 – 75%, произвести при необходимости радикальную операцию в отсроченные сроки при стабилизации гемодинамики и, как следствие, сгладить проявления компрессионно-дислокационного синдрома, снизив вероятность необратимых проявлений вторичных ишемических расстройств головного мозга.

В настоящее время в неотложной хирургии и травматологии применяется тактика этапности хирургических вмешательств («damage control»), которая нами экстраполирована при лечении пациентов с ТКТТ. Так I этап вынужденно ограничивается жизнеспасительными мероприятиями и выполняется на фоне декомпенсированного состояния. К неотложным операциям относятся: дренирование плевральной полости при синдроме компрессии легкого; декомпрессивная трепанация при открытой ЧМТ с вдавленным переломом черепа и продолжающимся кровотечением, оболочечными и множественными гематомами; малоинвазивные операции удаления внутримозговых гематом с использованием стереотаксической техники, эндоскопии, фракционной аспирации с локальным фибринолизом. На II этапе осуществляется интенсивная терапия, направленная на восстановление витальных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе выполняется полный объем оперативных вмешательств, включая отсроченную краниотомию.

Для ведения послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрореанимации. Своевременность и адекватность интенсивной терапии ТКТТ по своей значимости приравниваются к неотложному оперативному вмешательству по устранению как сдавления органов грудной клетки, так и головного мозга. При составлении программы лечения пациентам с ТКТТ необходимо ориентироваться на рекомендательный протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, который был принят IV съездом нейрохирургов России (Москва, 2006). Проведение рациональной интенсивной терапии ТКТТ основывается на непрерывном и динамичном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации, ВЧД, ЭКГ. По возможности динамический диагностический комплекс может быть расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга ЦПД, определения содержания газов крови в артериальной и венозной крови.

Все пациенты получали комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов. К общим компонентам относятся мероприятия, направленные на нормализацию газообмена, гемодинамики и вводно-электролитного баланса, поддержание нутритивного статуса, профилактику и лечение нарушений системы гемостаза, инфекционных осложнений.

Основными задачами ИВЛ являются поддержание достаточной церебральной оксигенации и нормокапнии (PaCO2 = 36–40 мм.рт.ст.). Используется режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, стремились к нормовентиляции (Vт = 8 – 10 мл/кг, f = 10 – 12 в 1 мин).


загрузка...