Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование) (19.10.2009)

Автор: Горшков Роман Петрович

2-20 ма, частота импульсов 60-80 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. В послеоперационном периоде, через 2–3 дня, начинали электростимуляцию, используя индивидуально подобранные параметры. В течение дня проводили 3 сеанса продолжительностью 20-30 минут. Общий курс электростимуляции составлял в среднем 3-4 недели. Еженедельно в ходе лечебной электростимуляции осуществляли ЭНМГ- контроль восстановления проводимости по аксонам нерва. Опираясь на клинические и ЭНМГ исследования, разработана оптимальная методика электростимуляции стволов плечевого сплетения с последующей коррекцией её параметров.

В процессе прямой длительной электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр. Но в последующие 10-14 дней амплитуда вызванного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволило увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась, как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.

Ортопедические методы реабилитации больных

с грубыми повреждениями стволов плечевого сплетения

Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невролиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие 6 месяцев с момента операции такого рода пострадавших.

Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой «вращающей манжете» плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва. Пересадка широчайшей мышцы спины на двухглавую и части трехглавой мышцы на сухожилие двухглавой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва. Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва. Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва (рис. 9).

Рис. 9. Лечебно-тактическая схема реабилитационных мероприятий при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения (ПС – плечевое сплетение; СМ – спинной мозг)

Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения удавалось обнаружить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.

Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутонейропластика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.

Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения

Отдалённые результаты изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из

335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96 пациентам основной группы и 66 – группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, а 111 пострадавшим производились различные ортопедические операции. Изучение отдалённых результатов осуществлялось путём анкетирования, амбулаторного клинико-неврологического и электронейромиографического обследований через год и несколько лет после операции.

Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Под хорошим результатом подразумевали отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ-показателей и значительным улучшением качества жизни больных более чем на 50%.

При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышало 3 баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.

Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем уровне или даже ухудшалось.

Результаты невролиза стволов плечевого сплетения. Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуляции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.

В основной группе из 69 пострадавших у 18 (26%) отмечены хорошие результаты в виде увеличения мышечной силы (до 4-5 баллов) и быстрого нарастания объема активных движений в конечностях; у 40 (58%) наблюдался удовлетворительный результат, который характеризовался повышением мышечной силы до 3-4 баллов. Регресс чувствительных расстройств у этих больных опережал восстановление двигательных нарушений и составил 4-5 баллов. В данном случае хорошие и удовлетворительные результаты объединены в одну группу для удобства их интерпретации. Неудовлетворительные исходы получены у 11 (16%). Они, по нашему мнению, обусловлены поздним (через

2-3 года и более) выполнением оперативного вмешательства.

В группе сравнения из 46 пациентов у 32 (70,1%) получены положительные, а у 14 (29,9%) – неудовлетворительные исходы. Примечательно, что из

32 пациентов с положительными результатами лечения только у 3 (7,1%) наблюдался хороший, а у остальных 29 (63%) – удовлетворительный эффект.

Эти результаты подтверждаются электрофизиологическими данными, анализ которых через 12 месяцев после выполнения невролиза и прямой длительной электростимуляции в группе пациентов с положительными результатами лечения выявил нормализацию проводимости по стволам плечевого сплетения.

Таким образом, хорошие результаты лечения в основной группе превышали таковые у пострадавших контрольной в 6 раз, а неудовлетворительных исходов в контрольной группе было зарегистрировано почти в 1,5 раза больше, чем в основной. Это свидетельствует о положительном влиянии электроимпульсного тока на процессы регенерации в нервной ткани.

Невротизация стволов плечевого сплетения была выполнена 11 пациентам, а отдалённые результаты были изучены только у 6 человек. Однако исходы этих оперативных вмешательств в функциональном плане оказались неудовлетворительными и имели только косметический эффект.

Результаты аутонейропластики дефектов вторичных стволов плечевого сплетения. Аутонейропластика выполнена у 46 пострадавших, но отдаленные результаты проведенного лечения изучены только у 21 пострадавшего.

Из 17 (80,1%) пациентов основной группы у 4 (19,1%) – получено хорошее (М4,Ч4), а у 13 (61,8%) - удовлетворительное (М3,Ч3) восстановление функциональной активности нервно-мышечного комплекса. Неудовлетворительные исходы (М2,Ч2) были зарегистрированы у 4 (19,1%) пострадавших и связаны, по всей вероятности, с неполноценными курсами реабилитации после выписки из стационара.

В группе сравнения из 20 пациентов у 14 (70%) получены положительные, а у 6 (30%) – неудовлетворительные исходы. Следует отметить, что из

14 пациентов с положительными результатами лечения только у 2 - наблюдался хороший, а у остальных 12 – удовлетворительный эффект.

Положительные результаты при аутонейропластике достигнуты у 80,9% основной группы, что только на 10,9% выше, чем в группе сравнения. Однако число хороших результатов лечения в основной группе было в 2 раза больше.

Для получения положительных клинических результатов у больных в группе сравнения потребовалось в среднем 145,0±4,0 дня, что составило

4-5 30-дневных реабилитационных курсов лечения в год. Напротив, положительные результаты оперативных вмешательств у пациентов основной группы достигнуты в среднем за 90,0±5,0 дня, что составило всего 3 курса.

Сравнительный анализ ЭНМГ-показателей больных с положительными результатами через год после нейрохирургических пособий показал, что у

58 пациентов основной группы, которым выполнен невролиз с последующей ПЭС, амплитуда М-ответа составляла в среднем 1,5±0,07 мВ, СПИэфф. – (57,3±2,3) м/с. У 17 пострадавших основной группы были зарегистрированы достоверные (р<0,05) значения амплитуды М-ответа, составляющие в среднем 0,2±0,05 мВ и показателей СПИэфф. в среднем 51,8±3,05 м/с, которые приближались к средним цифрам (амплитуда М-ответа 6,9±0,6, СПИэфф. – 66,05±3,48) здоровой руки. В группе сравнения достоверно ниже (р<0,05) оказались и показатели электрофизиологических исследований. У 14 пациентов с положительными исходами через год после нейротрансплантации амплитуда М-ответа в среднем не превышала 0,11±0,01 мВ, а СПИэфф. – 30,4±2,17 м/с (рис. 10).

Рис. 10. Динамика амплитуды М-ответа и СПИэфф. в отдаленные сроки после оперативных вмешательств у пациентов с положительным эффектом

В итоге клинико-нейрофизиологические исследования, выполненные в отдаленные сроки у 75 (83,3%) пациентов основной группы с положительными исходами нейрохирургического этапа реабилитации, подтверждали преимущество разработанных методов прямой электростимуляции поврежденных стволов плечевого сплетения и позволяли эффективно управлять процессами регенерации поврежденных нейрональных структур и восстановлением функции нервно-мышечного комплекса (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительные отдалённые результаты реабилитации больных

Результаты Количество наблюдений

основная группа группа сравнения


загрузка...