Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование) (19.10.2009)

Автор: Горшков Роман Петрович

Контрастирование нервов в эксперименте. В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпиневрий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (омнипак-300 и ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный омнипак-300 под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3-я и 4-я серии) - 50%-ный водный раствор данного контраста. В 5-й, 6-й, 7-й и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили ультравист-300. В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия (рис. 3).

Рис. 3. Количество воспалительных клеточных элементов при гистологическом исследовании

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных производили на 7-е и 14-е сутки после введения контрастного вещества. Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий.

Обнаруженные к 7 и 14-дневному срокам наблюдений патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гистоморфологическую картину реактивного интерстициального воспаления, степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, где вводились неразведенные (100%) контрастные препараты (омнипак-300 и ультравист-300). В этой связи для контрастирования нервных стволов целесообразно применять контрастные препараты, разведенные до 50%-ной концентрации.

Обоснование возможностей электростимуляции при аутонейропластике. На 75 половозрелых кроликах изучено влияние электрических импульсов на темпы роста регенерирующих аксонов через аутонейротрансплантат нервного ствола и разработана оптимальная методика его электростимуляции. Все животные были разделены на две группы. Группу сравнения составили

30 (1-я группа), основную - 45 животных (2-я группа).

В целях определения эффективности электроимпульсного воздействия при нейротрансплантации 2-я группа (45 животных) были разделена на 5 серий опытов с различными вариантами расположения электродов (рис. 4).

В 1-й серии опытов электроды устанавливали на аутонейротрансплантат; во 2-й - один электрод имплантировали на проксимальный участок нерва, а другой – на трансплантат; в 3-й - один из электродов располагали на трансплантате, а другой – на дистальном участке нерва; в 4-й – один электрод располагали на проксимальном, а другой – на дистальном участке нерва; в 5-й – электроды устанавливали в зоне нейрорафий с расчётом одновременного воздействия на участки седалищного нерва и трансплантат.

Рис. 4. Варианты имплантации электродов в эксперименте на кроликах

Во 2-й группе животных (основной) после замещения дефекта седалищного нерва аутотрансплантатом проводили ежедневные сеансы электростимуляции. С этой целью 3 раза в день, на протяжении 30 минут, через имплантированные электроды подавали прямоугольные импульсы длительностью

0,1–0,2 мс, частотой 50-60 Гц и амплитудой 12-25 мВ в 1-е и последующие сутки.

Прежде чем приступить к изучению электрофизиологических показателей, провели обследование 20 здоровых кроликов той же породы (контрольная группа). Среднее значение амплитуды М-ответа составило 12,4±0,62 мВ, СРВ эфф – 44,7±1,4 м/с. Полученные результаты обработаны статистически с определением средних величин достоверности их различий с помощью критерия «р» по Стьюденту.

После месяца электростимуляции, у животных 1-й группы средние цифры амплитуды М-ответа и СРВэфф. были соответственно 0,06±0,01 и 25,0±2,8. У животных 2-й группы при электронейромиографическом обследовании удавалось получить М-ответ с мышц бедер оперированных конечностей. Несмотря на то что величина амплитуды М-ответа в среднем равнялась всего 0,8±0,02 мВ, что составляло 7% от нормы, все же её величина была достоверно (р<005) больше, чем у животных 1-й группы (рис. 5).

Рис. 5. Данные ЭНМГ-обследования во 2-й (основной) группе через 3 и

6 месяцев после операции в эксперименте на кроликах

Электромиографические исследования в 1-й (контрольной) группе не были выполнены из-за гибели животных через месяц после операции. Через

3 месяца у животных основной группы амплитуда М-ответа в среднем составляла (4,9±1.3) мВ, а СРВ эфф. – (52±2,5) м/с. У кроликов основной группы к

6 месяцам амплитуда М-ответа увеличивалась с 0,8±0,02 мВ до 5,0±0,04 мВ (т.е. достоверно в 6,1 раза, р<0,05), а СРВ эфф. до 54,0±2,3 м/с, что свидетельствовало о продолжении процессов регенерации, ремиелинизации и реиннервации аксонов.

Общие данные подсчёта регенерирующих аксонов показали, что через

30 суток количество проросших нервных волокон в аутотрансплантате у животных 1-й группы было незначительным (19,5±0,48%), а во 2-й группе животных, которым проводили электростимуляцию, процент их достоверно (р<0,001) составил 55,6±1,23%, а к 3-6 месяцам после операции - 58,8±1,3%.

Результаты прорастания регенерирующих аксонов через нейротрансплантат во 2-й группе (основной) животных после выполнения 5 серий опытов с различными вариантами расположения их при нейропластике.

В 1-й серии опытов результаты прорастания регенерирующих аксонов через трансплантат к 1-му месяцу после нейропластики наблюдались в среднем 23,5±0,5%; р<0,001, причем стимулирующие электроды располагались непосредственно на самом трансплантате. Похожие цифры были и в 3-й серии опытов (29,4±0,65%; р<0,001), где один из электродов располагался на трансплантате, а другой – на дистальном участке седалищного нерва. Эта ситуация существенно не изменилась и к 6-месячному сроку после операции. Наилучшие результаты в изучаемые сроки были достигнуты в сериях опытов, где электроды размещались в непосредственной близости к зоне соединения трансплантата с проксимальными и дистальными участками седалищного нерва (5-я серия) и только непосредственно на этих участках (4-я серия). Несмотря на то что значимость различия данных в этих сериях оказалась недостоверной (р>0,05), количество проросших аксонов через трансплантат в 5-й серии было на 13,7% больше, чем в 4-й серии опытов (рис. 6).

Рис. 6. Влияние расположения электродов по отношению к трансплантату и участкам седалищного нерва животных на прорастание регенерирующих аксонов через трансплантат

Результаты клинико-электронейромиографического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Обследованы 269 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения. В результате электронейромиографического обследования только у

161 (59,8%) пациента выявлена картина полного нарушения проводимости, что на 13,4% меньше по сравнению с клиническими данными. У 108 (40,2%) пострадавших наблюдалась ЭНМГ картина частичного нарушения проводимости по стволам сплетения, из которых у 34 (12,7%) она была обнаружена только во время интраоперационного ЭНМГ-тестирования. При ЭНМГ-обследовании и интраоперационном нейрофизиологическом тестировании 76 пациентов с тотальным параличом конечностей у 7 (2,7%) из них были зарегистрированы признаки проводимости по стволам сплетения.

Данные контрастной нейрографии. Рентгеноконтрастирование 66 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения выявило конусообразное сужение столба контрастного вещества у 32 (32,6%), истончение его у

45 (45,9%), обрыв столба контраста у 21 (21,5%) больного. Для сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии были образованы 2 группы: в 1-ю вошли пациенты с частичной (39 человек), во 2-ю – с полным нарушением проводимости (27 человек) по стволам плечевого сплетения.

??????и их контрастировании обнаружено истончение столба контраста. У 13 (19,7%) пострадавших имелись конусообразное сужение и обрыв столба контраста. Напротив, из 27 (40,9%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у

19 (28,8%) во время контрастного исследования выявлены обрыв столба контраста и конусообразное его сужение, что свидетельствовало об отрыве корешков от спинного мозга либо о нарушении анатомической целостности спинальных нервов.

Результаты комплексного исследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения позволили разработать рабочий алгоритм комплексного обследования этой категории больных (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм комплексного обследования пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения (ПС – плечевое сплетение)

Программа хирургической реабилитации пострадавших с травмой плечевого сплетения. Опираясь на диагностический алгоритм, разработаны лечебно-тактические схемы реабилитационных мероприятий (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм хирургических реабилитационных мероприятий у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения (ПС – плечевое сплетение; ПЭС – прямая электростимуляция; СМ – спинной мозг)

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме из 158 пострадавших у 101 (63,9%) был выполнен невролиз с последующей прямой электростимуляцией, у 46 (29,1%) - аутонейропластика с ПЭС и 11 (7%) - невротизация.

Техника и методика проведения электронейростимуляции. После выполнения основного этапа операций (невролиза и аутонейропластики) на стволы плечевого сплетения с нарушенной проводимостью имплантировали эпиневрально по два электрода, лишенных изоляции на обоих концах длиной до

10 мм, и фиксировали их к эпиневрию тонким кетгутом или полосками «ТахоКомба» на расстоянии не менее 5 мм один от другого с целью предупреждения их замыкания. Свободные концы электродов выводились на кожу через ее проколы толстой иглой рядом с операционной раной (на 2-3 см от нее) и укреплялись шелковыми швами. Операционная рана зашивалась наглухо, закрывалась асептической повязкой.

Аутонейропластические операции также завершались имплантацией электродов в зону швов повреждённого нерва и свободного нейротрансплантата. Перед имплантацией концы электродов освобождали от изоляции, подвергали разволокнению на составляющие жгут проволочки, которыми обхватывали по окружности ствол нерва. Одним электродом захватывали одновременно как проксимальный конец повреждённого нерва на расстоянии 5-10 мм выше уровня шва, так и трансплантат. Второй электрод располагали аналогичным образом ниже уровня нейрорафии на дистальном конце повреждённого нерва, но так, чтобы активный конец его был направлен навстречу первому электроду. Этот вариант был наиболее оптимален, что доказано экспериментальными исследованиями.

Как правило, оптимальные параметры соответствовали: амплитуда


загрузка...