Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование) (19.10.2009)

Автор: Горшков Роман Петрович

Неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения побуждает к поиску новых средств и методик для реабилитации этой категории больных. С этой целью в клиническую практику внедряются методы эндогенной стимуляции, так называемое «туннелирование» мягких тканей и костей плечевого пояса (Доскалиев Ж.А. и соавт., 2002), лечебная электронейростимуляция и воздействие лазерного излучения (Берснев В.П. и соавт., 2002). Помимо этого совершенствуются методы традиционного шва нитью при нейрорафии и аллонейропластике (лазерная сварка, обработка ультразвуковым скальпелем культей нервов), что в какой-то степени позволяет избежать рубцового перерождения аксонов в области шва

(Лалаян Т.В. и соавт., 2001; Щудло Н.А. и соавт., 2003).

Вышеназванные методики в ряде случаев позволяют решить частные вопросы хирургического лечения этой тяжёлой категории больных. Однако отсутствие в настоящее время полноценной интраоперационной диагностики и дифференцированных подходов к лечению не позволяют рационально реализовать эти методики. Недоучитываются и возможности сухожильно-мышечной пластики и артродезирования при непоправимых повреждениях плечевого сплетения, хотя их выбор ограничен и обусловлен тяжестью и характером травмы в каждом конкретном случае. Однако эти операции при адекватном их применении и правильном техническом исполнении позволяют восстановить одну из многих утраченных функций конечности (Смеянович А.Ф. и соавт., 2002; Сидорович Р.Р. и соавт., 2006; Ruhmann O. et al., 2005).

В послеоперационном периоде для оптимизации функционального результата тендомиопластики необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение образования рубцово-спаечного процесса и увеличения силы пересаженной мышцы. При анализе источников доступной нам литературы обнаружены отдельные сообщения, посвященные методикам восстановления функции пересаженных мышц. Однако эти методики являются рутинными и не позволяют адекватно воздействовать на функционирование мышц в новых условиях (Матев И.Б. и соавт., 1981; Краснов А.Ф. и соавт., 1999; Tanis P.J. et al., 2000).

Данные литературы свидетельствуют, о том, что при непоправимых повреждениях стволов плечевого сплетения артродез плечевой кости и лопатки в функционально выгодном положении эффективен только при функционирующих мышцах лопатки и сохранной так называемой «вращающей манжете» плеча (Долгополов О.В. и соавт., 2003; Страфун С.С. и соавт., 2007).

Средствами, улучшающими качество жизни пациентов после хирургических вмешательств, могут служить протезы и ортезы различной конструкции, вплоть до биопротезов (Ogce F. еt al., 2000).

Анализируя литературу, посвященную хирургической реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, мы не обнаружили работ, в которых бы чётко была изложена тактика лечения этих пациентов. В большинстве сообщений результаты лечения повреждений плечевого сплетения оцениваются при использовании различных подходов и критериев, что делает их мало сопоставимыми. Это, в свою очередь, не позволяет определить рациональные пути дальнейшей реабилитации таких пострадавших. До сих пор не усовершенствована методика интраоперационного тестирования глубины и тяжести поражения стволов плечевого сплетения. В результате этого не разработана адекватная программа лечения, которая оптимизировала бы хирургические пособия на каждом этапе проведения восстановительных и реабилитационных мероприятий. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать концепцию и научно обоснованную программу реабилитации пациентов с травмой стволов плечевого сплетения.

1. Сформулировать адекватные подходы к реабилитации пациентов с травмой плечевого сплетения на основе анализа результатов их хирургического лечения.

2. Изучить в эксперименте процессы регенерации в повреждённых нервах под воздействием отдельных физических факторов (магнитного поля, электростимуляции) и разработать методику прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики.

3. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

4. Разработать диагностический алгоритм на основе дооперационного обследования, интраоперационного электронейромиографического тестирования проводимости и контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения с целью определения показаний к реконструктивным оперативным вмешательствам.

5. Разработать программу, включающую создание лечебно-тактических схем реабилитации пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, основанные на электростимуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном комплексе для оптимизации исходов лечения.

6. Оценить эффективность реабилитации больных с травмой стволов плечевого сплетения по разработанной программе и сравнить с исходами лечения этой тяжелой категории пострадавших по стандартным методикам.

Новизна работы

Сформулированы концептуальные подходы к реабилитации пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения.

Разработаны программа и лечебно-тактические схемы реабилитации пациентов с повреждениями плечевого сплетения.

Разработана в эксперименте и апробирована в клинической практике высокоинформативная диагностическая интраоперационная методика контрастирования поврежденных стволов плечевого сплетения.

Разработаны оригинальные методики прямой электростимуляции стволов плечевого сплетения после их невролиза и аутонейротрансплантации, которые позволили значительно оптимизировать нейрохирургический этап реабилитации.

Предложена рациональная программа послеоперационного лечения пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения в комплексе с электростимуляцией перемещенных мышечных лоскутов и использования многофункционального оригинального ортеза.

Теоретическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в уточнении механизмов регенерационных возможностей аксональных структур периферического нерва и влияния на них физических факторов.

Разработан концептуальный подход к модуляции компенсаторно-восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате.

Экспериментально доказана и научно обоснована возможность управления электроимпульсным воздействием на патофизиологические изменения, лежащие в основе денервационно-реиннервационных процессов в нервно-мышечном комплексе.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предлагаются следующие методики:

- способ интраоперационной диагностики уровня и тяжести повреждений стволов плечевого сплетения путём подэпиневрального введения неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак – 300, ультравист – 300);

- методика ускорения восстановления проводимости по периферическим нервам и стволам плечевого сплетения после их невролиза и аутонейропластики под воздействием электроимпульсного тока;

- алгоритм диагностики при первичном обращении пациентов с обоснованием необходимого объёма консервативного и/или оперативного вмешательства в каждом конкретном случае;

- алгоритм тактики хирургического лечения на основании данных интраоперационных ЭНМГ-тестирования и контрастных рентгенологических исследований;

- алгоритм послеоперационного лечения больных с травмой плечевого сплетения с патогенетически обоснованным подбором медикаментозных средств и физиотерапии, с использованием функционального ортеза и электростимуляции пересаженной мышцы для увеличения мышечной массы и ускорения перестройки её функционального предназначения.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Балаково, Энгельса. Разработаны и внедрены в клиническую практику медицинские технологии: «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва», «Способ прямой электростимуляции при замещении обширных дефектов периферических нервов аутонейространсплантатом». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения травматических плекситов обосновывает формулирование концептуальных подходов к реабилитации этой тяжёлой категории пострадавших, заключающихся в раннем хирургическом вмешательстве, полноценной интраоперационной диагностике, использовании методик при оперативном лечении, положительно влияющих на регенерационные процессы в нервной ткани, и применении рациональной программы послеоперационной реабилитации.

2. Комплексная диагностика, включающая клинико-неврологическое до- и интраоперационное электронейрофизиологическое обследования, контрастирование стволов плечевого сплетения, определяет тактику лечения и позволяет разработать алгоритмы хирургической реабилитации.

3. Программа хирургической реабилитации, включающая создание лечебно-тактических схем, применение прямой длительной электростимуляции поврежденных нервных стволов после их невролиза и аутонейропластики и чрескожной электростимуляции перемещенных мышечных комплексов, что значительно оптимизирует этапы нейроортопедической реабилитации этого тяжелого контингента пострадавших.

4. Программа послеоперационной реабилитации, включающая медикаментозное, физиофункциональное лечение, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата с использованием многофункциональных ортезов ускоряет восстановление функции конечности и улучшает качество жизни этих пациентов.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены на заседаниях обществ: областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003) и неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006); на научно-практических конференциях: «К 20-летию организации нейрохирургической службы г.Сочи» (Сочи, 2000); «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2009); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006), «Новые технологии лечения переломов костей и их последствий» (Саратов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007); «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008);


загрузка...