Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях (19.10.2009)

Автор: Глущенко Владимир Анатольевич

Комбинированная СЭА (n=15) 6,4± 0,5 а 507± 31 а 5,8±0,2 а

а - достоверность р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

При КСЭА изменения уровней кортизола и глюкозы выявлены только в конце операции и составили 16,6% (p<0,05) и 18,4% (p<0,05) соответственно.

Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции в обеих группах ЭА на 23,6% (р<0,05), при КСЭА на 28% (p<0,05).

Достоверных изменений показателей ПОЛ и ОМ на этапе развития анестезии между группами не выявлено. На этапе восстановления кровотока в нижней конечности изменения ПОЛ и ОМ в группах носили однотипный характер: концентрация ГSТ снижалась на 32,7% (р<0,05), ГР - на 29,4% (р<0,05), К - на 18,7% (р<0,05), СОД - на 41% (р<0,05), SH - групп на 33% (р<0,05), при нарастании МДА на 36% (р<0,05) и повышение проницаемости мембран эритроцитов на 33% (р<0,05). Таким образом, НАА, не оказывая существенного влияния на ПОЛ и ОМ, не предупреждают активацию этих процессов в ответ на развитие реперфузионного синдрома.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,3±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,1±0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,0±0,2 бала по ВАШ. Артериальная гипотония развилась в 7%, 17% и 8% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от эпидурального обезболивания. На фоне ЭА отмечено снижение частоты возникновения тошноты и рвоты до 7-12%, по сравнению с группой пациентов, которым применялись наркотические аналгетики, где данное осложнение отмечено в 25% (табл. 7).

Таблица 7

Клиническая характеристика послеоперационной аналгезии

Показатель Исследуемые группы

I (n=45) II (n=15) III (n=15) IV (n=20)

ВАШ 2,3 ± 0,2 а,б 3,1 ± 0,2 2,0 ± 0,2 а,б 4,3 ± 0,2 а

Частота

гипотоний 3 (7%) 3 (17%) 1 (8%) -

Моторная блокада нижних конечностей 0 1,3 ± 0,2 0,4 ± 0,04 а -

Зуд - - - 3 (15%)

Задержка мочеиспускания 9 (20%) 3 (21%) 2 (12%) 3 (15%)

ПОТР 3 (7%) 2 (12%) 1 (8%) 5 (25%)

а – р < 0,05 по отношению к II группе

б – р < 0,05 по отношению к IV группе

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при модифицированной ЭА - 76,9% пациентов, при традиционной ЭА - 71,6% больных, а при обоих вариантах КСЭА - 100% пациентов. Таким образом, пациенты при бедренно-подколенном шунтировании субъективно отдают предпочтение КСЭА и ЭА по сравнению с традиционными методами НАА.

Применение НАА при эндопротезировании тазобедренного сустава

Развитие сенсорного блока до уровня Th10: при СМА, КСЭА и ЭА отмечено на 11,2±0,5 мин, 12,1±0,6 мин, и 29,7±2,3 мин (p<0,01) соответственно. Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7, а симпатической блокады - Th5, при КСЭА Th9, и Th8 (p<0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был соответственно Th8, Th6 (табл. 8).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин – 3,0 ± 0 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА 2,2±0,1 (p<0,05).

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии использовать наркотические аналгетики (у 34,5% пациентов) и седативных препаратов (у 73,5% пациентов). У одного пациента (3%) в связи с неэффективностью ЭА пришлось изменить тактику анестезии и прибегнуть к МОА. Клиническая оценка НАА указывает на более высокую качественную характеристику КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,1% (p<0,01), а САД на 21,1% (p<0,01), при КСЭА на 22,4% (p<0,01), и 15,7% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА на 21,2% (p<0,01) и 15,0% (p<0,05). На этапе развития анестезии снижение САД было в среднем больше в группе СА на 12,7% (p<0,05), по сравнению с КСЭА, и на 13,9% (p<0,05) по сравнении с ЭА. На травматичном этапе эти изменении были ещё более выражены. Степень снижения САД при СМА была выше, чем при КСЭА на 13,6% (p<0,05), и 14,5% (p<0,05), чем при ЭА. В конце операции отличия в степени снижения САД и ОПСС сохранялись между группами СМА и КСЭА. Данные различия можно объяснить более высоким максимальным уровнем симпатической блокады у пациентов группы СМА. Таким образом, менее выраженные гемодинамические изменения происходят в группах пациентов с КСЭА и ЭА.

На травматичном этапе операции во всех группах было выявлено увеличение концентрации кортизола: при СМА на 17,0% (p<0,05), при КСЭА на 18,5% (p<0,05), а при ЭА и МОА на 31,2% (p<0,05) и 87,3% (p<0,01) соответственно по сравнению с исходным уровнем. Повышение уровня глюкозы были отмечены только у пациентов группы ЭА на 45,3% (p<0,05) и МОА на 81,8 % (p<0,01). В конце операции увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к дооперационному уровню было достоверным во всех группах: при СМА на 19,2% (p<0,05) и 14,8 % (p<0,05), при ЭА на 36,2% (p<0,01) и 35,8%(p<0,05), при КСЭА на 20,3% (p<0,05) и 13,8% (p<0,05), а при МОА на 71,9%(p<0,01), и 72,7% (p<0,01) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: СМА на 25,9 % (p<0,05), ЭА на 41,5% (р<0,05), КСЭА на 23,5% (p<0,05), а МОА на 100 % (p<0,01).

Таблица 8

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава (M±m).

исследования Группа Исходные

данные Травматичный этап операции Конец операции

Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л ЭА (n=7) 5,3±0,5 - 7,5±0,6 а

CМA (n=7) 5,4±0,5 - 6.8±0,4

КСЭА(n=7) 5,1±0,5 - 6,1±0,6

МОА (n=7) 5,5±0,6 - 11,0±0,5 а

Концентрация кортизола в плазме, нмоль/л ЭА (n=12) 401,0±35,0 526,0±49,0 а 546 ±31 а

CМA (n=12) 396,0±29,0 463,0±25,0 а 472±27 а

КСЭА(n=12) 385,0±27,0 456,0±26,0 а 463±23 а

МОА (n=12) 417,0±26,0 781,0±57,0 а 717±49 а

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л ЭА (n=12) 5,3±0,2 7,7±0,6а 7,2±0,6а

CМA (n=12) 5,4±0,3 6,0±0,2 6.2±0,2


загрузка...