Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях (19.10.2009)

Автор: Глущенко Владимир Анатольевич

III cт. 411 350 73

IV cт. 61 67 31

V cт. 1 0 0

При реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей исследование проведено у 120 пациентов, разделенных на 4 группы: «традиционная» ЭА (n=46), «модифицированная» ЭА (n=44), «традиционная» КСЭА (n = 15), «модифицированная» КСЭА (n = 15). При эндопротезировании тазобедренного сустава обследовано 119 пациентов: ЭА (n= 33), СМА (n=35), КСЭА (n = 25), МОА (n = 26). При выполнении гинекологических реконструктивно-пластических операциях исследование выполнено у 108 пациенток: СМА (n=35), ЭА (n=27) КСЭА (n=21) и МОА (n=25).При операциях на органах брюшной полости обследовано 161 пациента: ЭА в сочетании с МОА (n=75), КСЭА в сочетании МОА (n = 55), МОА (n=31).

Послеоперационное обезболивание оценивали на фоне ЭА (0,2% ропивакаин со скоростью введения 12±0,25 мл/ч) - I группа, ЭА после КСЭА (0,2% ропивакаин со скоростью 10±1 мл/ч и 6±1 мл/ч) -II и III группы. Контрольную группу (IV группа) составили пациенты с применением наркотических аналгетиков.

Для НАА использовали иглы Туохи и Крауфорда (16G,17G и 18G), иглы Квинке (22G, 25G, 26G и 27G) и Уайтэкра (27G) .

Модификация ЭА заключалась в том, что раствор местного анестетика вводился пациенту в положении на боку на уровне L2-L3, со скоростью 5,0 мл/мин, после чего больной оставался в указанном положении в течение 15 мин. Модификация КСЭА заключалась в том, что спинальный компонент достигался при положении пациента на боку на стороне операции введением на уровне L3-L4 и ниже гипербарического раствора бупивакаина (10 мг), после чего больной оставался в указанном положении в течение 10 мин.

Уровень симпатического блока определяли по холодовой пробе, сенсорный уровень – по тесту pin prick, моторный блок - по шкале P.Bromage.

МОА осуществлялась в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом путем введения препаратов для нейролептаналгезии.

Во время анестезии с помощью полифункциональных мониторов CARDIOCAP II (Германия) регистрировали систолическое, диастолическое и среднее АД (САД), ЧСС, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограмму. Реографически оценивали ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индеек (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), рассчитывали индекс потребления миокардом кислорода (ИПМК).

Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (SpO2), капнометрию (PetСO2), кислотно-основного состояния (КОС), напряжения газов крови.

Концентрацию кортизола в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «СтероидИФА-кортизол» фирмы «Алкор-био» (СПб, Россия), адреналина и норадреналина в плазме крови – иммуноферментным методом, используя наборы фирм IBL «Noradrenalin ELISA» на спектрофотометре «Униплан» (Россия).

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительного метаболизма (ОМ) исследовали концентрацию глутатион-S-трансферазы (ГST), глутатион-редуктазы (ГР), каталазы (K), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА), SH-групп.

Степень глубины седации в послеоперационном периоде оценивали по шкале Ramsay.

Оценку эффективности освоения техники нейроаксиальных блокад выполняли при помощи «кривых обучения» (learning curve).

Оценку величины «зоны безопасности» на грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляли с помощью разработанной формулы

где: d - наружный диаметр иглы (мм), ? - угол пункции (°), ? - угол заточки иглы (°), а - абсолютная ширина эпидурального пространства (ЭП) в месте пункции ТМО.

Для изучения воздействия эпидурального катетера при выходе его из апертуры игл Туохи и Крауфорда на ТМО на специально созданной модели было выполнено 285 стендовых экспериментов.

Интраоперационную оценку качества аналгезии выполняли с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Статистическую обработку осуществляли на основе созданной базы персонифицированных данных. Статистическое описание, аналитическую группировку и углубленный статистический анализ проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Microsoft Access. Обязательную оценку статистической значимости результатов вели с помощью доверительного критерия Стьюдента и критерия согласия Пирсона Х2 . Проверку распределения данных наблюдений на соответствие нормальному распределению выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка. С помощью дисперсионного анализа решали задачи оценки существенности влияния качественных факторов на результирующие показатели, для чего использовали варианты однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. При подтверждении статистической значимости, с целью повышения наглядности результатов исследования, рассчитывали показатели относительного риска RR (relative risk, risk ratio).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наиболее частым осложнением СМА была артериальная гипотония, которая отмечалась у 275 (29,8±1,5%) пациентов, в 29 (10,5±3,1%) случаях потребовавшая применение вазопрессоров (табл.2).

Таблица 2

Осложнения спинальной анестезии

анестезии/осложнения СМА

(n=925) ЭА

(n=1031) КСЭА

(n=147)

Гипотония 275

(29,7%) 228 (22,1%)

поясничная

эпидуральная

анестезия – 78 (14%),

грудная – 150 (32%) 67 (45,5%)

при операциях на нижних конечностях - 8 (18%)

на брюшной

полости - 59(57%)

Брадикардия 93 (10%) 62 (6%) 22 (15%)

Синдром ПГБ 62 (6,7%) 3 (0,3%) 1 (0,7%)

Парестезии 65 (7%) 88 (8,5%) 10 (7%)


загрузка...