Иммуноморфологическое обоснование патогенетического применения эксимерного лазера при гнездной алопеции (19.07.2010)

Автор: Верхогляд Ирина Викторовна

Для определения микроциркуляции в коже больных ГА и оценки эффективности лечения проводилось изучение микрогемодинамики в очагах поражения до и после лечения.

Для решения поставленной задачи был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии, который основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) — имеет доплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра допплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Регистрируемый при лазерной допплеровской флоуметрии сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1 – 1,5 мм3 ткани, что дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов, около 3,4х104, одновременно находящихся в зондируемом объеме крови.

Для проведения лазерной допплеровской флоуметрией использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови компьютеризованный «ЛАКК-02». Расчеты производились на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови. В ходе исследования регистрировали и рассчитывали следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратическое отклонение (?).

Диагностика перфузии кожи волосистой части головы

Расчет параметров базального кровотока проводится в два этапа. На первом этапе рассчитываются средние значения изменения перфузии: М, ? и Kv. На втором этапе анализируются осцилляции кровотока. Поскольку, общепринятых нормативных показателей микроциркуляции в современной медицине не существует, для сравнения нами использованы результаты ЛДФ у здоровых людей (n=20). Мониторинг записи и обработка допплерограмм осуществляются с помощью прилагающегося пакета программ на компьютере Intel Pentium IV.

Диагностика ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле

Наше дальнейшее исследование заключалось в изолированной оценке влияния активных и пассивных факторов контроля микродинамики. Активные факторы контроля микроциркуляции (факторы, непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции) – это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.

Алгоритм вычисления этих показателей проводился с помощью Вейвлет-преобразования, который наилучшим образом выявляет периодичность коротких и длительных процессов, представленных в одной реализации (Stefanovska A., 1999).

В основе программной реализации Вейвлет-преобразования лежит почленное перемножение массива данных ЛДФ-граммы на массив, содержащий вейвлеты для разных частот: миогенных (МТ), нейрогенных (НТ) и эндотелиальных (ЭЗКТ) компонентов тонуса микрососудов. Расчеты производятся на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.2.0.506. (11.07.03)».

Природа нейрогенного тонуса (НТ) связана с активностью (-адренореценторов (в основном (1) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток. Поэтому НТ может увеличиваться как при возрастании активности симпатических нервов-вазоконстрикторов, так и на фоне денервационной гиперчувствительности сосудистой стенки.

Миогенные колебания (активный фактор). Диагностическое значение миогенных колебаний (диапазон 0,07-0,15 Гц) заключается в оценке состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло.

Колебания в нейрогенном диапазоне (активный фактор). Диагностическое значение нейрогенных колебаний (диапазон 0,02-0,052 Гц) заключается в возможности оценивать периферическое сопротивление артериол (вход микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний является индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса.

Эндотелиальные колебания (активный фактор). Диагностическое значение эндотелиальных колебаний (диапазон 0,0095-0,02 Гц) заключается в оценке эндотелиальной дисфункции по относительному изменению амплитуд колебаний вблизи 0,01 Гц.

Пассивные факторы

Пульсовая волна (пассивный фактор). Амплитуда пульсовой волны, приносящейся в микроциркуляторное русло со стороны артерий, является параметром, который изменяется в зависимости от состояния тонуса резистивных сосудов. При снижении указанного сосудистого тонуса, увеличивается объем притока артериальной крови в микроциркуляторное русло, модулированной пульсовой волной.

Дыхательная волна (пассивный фактор). Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Диагностическое значение дыхательной волны (диапазон 0,15-0,4Гц) заключается в ее связи с венулярным звеном. Увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме. Поэтому возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (более высокое среднее арифметическое значение М) указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

Проводился амплитудно-частотный анализ ЛДФ-граммы и определялись следующие параметры: ALF/3( x 100% - отношение амплитуды низкочастотных или высокочастотных колебаний к утроенному показателю среднего квадратичного отклонения, свидетельствующее о состоянии активных вазомоциях; AHF/3( x 100% и ACF/3( x 100% - отношение высокочастотных и пульсовых колебаний к утроенному показателю среднеквадратичного отклонения, свидетельствующее о пассивной активации микроциркуляции; ACF/ПМ x 100% - отношение амплитуды вазомоций в диапазоне пульсовых колебаний к показателю микроциркуляции, свидетельствующее о внутрисосудистом сопротивлении и ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции) – отношение амплитуды активных факторов микроциркуляторного русла к сумме амплитуд высокочастотных и пульсовых колебаний кровотока (пассивных факторов микроциркуляции).

Определение состояния микроциркуляции кожи волосистой части головы у больных ГА с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии проводили до и после лечения.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались и представлялись в виде М ( mM , M ((, P(mP и r(mR , где М - среднее арифметическое, Р – относительные величины, выраженные в процентах (%), r – коэффициент корреляции, m (() – ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение). Равенство генеральных дисперсий в сравниваемых группах оценивалось по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин.

В качестве достоверного критерия различий рассматривался p(0,05. Характер корреляционных связей представляли по рассчитываемому коэффициенту корреляции (направление связи + прямая – обратная), сила связи (от 0 до 1): 0 – связь отсутствует; 0 – 0,3 – связь слабая; 0,3 – 0,7 – связь средняя; 0,7 – 1,0 – связь сильная.

Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 2,4 Ghz, в среде Windows XP, с использованием программы MS Exel 2000.

Статистическую обработку полученных данных иммуногистохимических исследований проводили с использованием пакета статистических программ Statistitica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Сравнение групп осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р(0,05.

Метод лечения больных гнездной алопецией

Техническая характеристика эксимерного лазера

Все больные получали лечение методом фототерапии УФБ-лучами с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера («XTRAC», США) с длиной волны 308 нм. Главное преимущество этого аппарата в том, что лазер монохроматичен, действует одной длиной волны 308 нм в цель на 1 выбранный хромофор. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение до 2500 мДж/см2, что является необходимым условием для эффекта гибели патологических клеток, но не их стимуляции.

Длина импульса составляет 30 наносекунд, что способствует процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 143 Гц. Система доставки излучения представлена оптоволоконным кабелем длиной 2 м и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна – 5,3 см2. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение до 2500 мДж/см?, что является необходимым условием для эффекта гибели патологических клеток в перибульбарном инфильтрате.

В лазере «XTRAC » имеется четкая термическая дозировка 3 мДж/см2 за 1 импульс, учет количества импульсов, суммарное количество энергии за 1 сеанс и за весь курс лечения, что обеспечивает безопасность и контроль.

«XTAC» имеет программное обеспечение, позволяющее производить облучение как единичных очагов поражения, так и больших поверхностей. Аппарат снабжен компьютерными программами, которые разрешают работать в трех режимах, разных скоростях и гарантируют равномерность распределения энергии без перекрытий и пропусков, четко дозируя суммарную энергию на каждом участке.

Лечение проводили в виде монотерапии по методике 2-х и 3-хразового облучения в неделю. Выбор методики основывался на распространенности и площади очагов ГА. При I и II степени тяжести больные получали лечение дважды в неделю, а при III степени для ускорения регрессирования процесса мы предпочитали методику 3-х разового облучения в неделю, однако всегда главным ориентиром был индивидуальный ответ облучаемой кожи.

Лечение начинали после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) на коже вне очагов поражения. Облучали 6 областей с помощью насадки 3х3 см2, после чего через 48 часов оценивали результат. МЭД определяли по области, в которой была первой обнаружена различимая эритема от МЭД-теста, после чего мы выбирали один из шести множителей. В связи с высокой чувствительностью кожи головы лечение начинали с дозы УФ, превышающей МЕД на 1/2 или 1 МЕД. Для лечения использовали аппликатор, который покрывал площадь 23 мм х 23 мм (5,3 см2). При более крупных очагах облысения аппликатор постепенно перемещали по пораженному участку.

В зависимости от типа кожи для достижения терапевтического эффекта мы брали дозы с разной плотностью мощности; в основном это были низкие (0,5 и 1 МЭД) и средние (2, 3, 4 и 6 МЭД) дозы. В последующие процедуры для подбора дозы мы ориентировались только на эритему: если после процедуры появлялось покраснение в очагах поражения, то дозу оставляли прежней. Если реакция на облучение отсутствовала, то дозу увеличивали на 1/2 или 1 МЭД, но не более чем вдвое. Наблюдая за больными, мы заметили, что при одинаковой экспозиции у больных с высокой фоточувствительностью очаги ГА подвергались регрессу при более низкой интенсивности облучения. В случаях применения средних доз облучения больным требовалось меньше процедур для восстановления волос в очагах облысения. Однако в некоторых наблюдениях у больных от применения таких доз появлялись пузыри как проявление фотодерматита в местах облучения, в связи с чем дозу УФ мы оставляли прежней, а лечение прекращали на 1-2 процедуры.

Лечение проводили до полного восстановления волос в очагах поражения и такой результат мы расценивали как клиническую ремиссию. В процессе лечения мы фиксировали следующие параметры: рост единичных депигментированных волос, рост пушковых волос, рост стержневых волос, увеличение плотности волос и исчезновение зоны «расшатанных» волос, выраженная визуализация фолликулярного рисунка. Но если рост волос приостанавливался, несмотря на увеличение дозы УФ, т.е. очаги облысения реагировали слабо на облучение при правильно подобранной очередной дозе УФ-лучей и дальнейшей положительной динамики не отмечалось после трех процедур, лечение прекращали и, в зависимости от процента восстановления зоны роста волос, достигнутый результат расценивали как значительное улучшение или улучшение.

Результаты собственных исследований

Результаты фототерапии эксимерным лазером больных ГА

В процессе лечения у 98 больных (50 муж., 48 жен.) ГА I ст. тяжести восстановление роста волос наступало от 3 до 6 недель. За это время пациенты получили от 8 до 17 процедур с суммарной дозой УФБ от 50 мДж/см2 до 800 мДж/см2. У 53 больных (21 муж. 32 жен.) ГА II ст. тяжести восстановление роста волос наступало от 4 до 8 недель. За это время пациенты получили от 14 до 20 процедур с суммарной дозой УФБ от 150 мДж/см2 до 1000 мДж/см2. При указанной продолжительности лечения и лучевой нагрузке клиническая ремиссия отмечалась у 39 больных. Состояние значительного улучшения было зафиксировано у 13 больных, получивших от 5 до 18 процедур на протяжении 4 – 7 недель с суммарной дозой УФБ от 200 – 850 мДж/см2. Из 29 больных (10 муж., 19 жен.) ГА III ст. тяжести восстановление роста волос наступало от 6 до 8 недель. За это время пациенты получили от 16 до 24 процедур с суммарной дозой УФБ от 350 мДж/см2 до 1100 мДж/см2. При указанной продолжительности лечения и лучевой нагрузке клиническая ремиссия отмечалась у 15 больных. Состояние значительного улучшения было зафиксировано у 12 больных, получивших от 8 до 12 процедур на протяжении 3 – 4 недель с суммарной дозой УФБ 300 – 450 мДж/см2. У 2 пациентов к концу 4 недели была выявлена незначительная положительная динамика в виде роста единичных стержневых волос.

Прямой зависимости суммарной дозы облучения от длительности лечения нет, так как можно проводить лечение, сохраняя одну и ту же дозу несколько процедур. Это позволяет иметь невысокие суммарные дозы облучения, что, безусловно, имеет значение для отдаленных побочных эффектов. Анализируя основные показатели лечения всех клинических проявлений ГА, можно сказать, что суммарная доза прямо коррелировала с тяжести ГА и наибольшая суммарная доза при достижении терапевтического эффекта требовалась при фототерапии ГА III степени тяжести (табл. 2).

Таблица 2

Суммарные дозы УФ и длительность лечения в зависимости от тяжести ГА

Тяжесть ГА Суммарная доза (мДж/см2) Количество процедур

для клинической ремиссии


загрузка...