Сосудистое звено патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическое исследование цереброваскулярной патологии у больных кардиологического профиля (19.07.2010)

Автор: Ефимова Наталия Юрьевна

Исходя из изложенного, можно сделать заключение, что профилактическое введение инстенона позволяет снизить негативные эффекты экстракорпорального кровообращения на когнитивную функцию. Профилактику негативного влияния ИК на церебральную перфузию и нейропсихологические показатели с помощью инстенона можно связать с действием компонентов этого препарата на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы путем повышения утилизации глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов [Hammerl H. et al., 1972, Saletu В., Grunberger J., 1980]. Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что профилактическое введение инстенона при выполнении КШ с применением экстракорпорального кровообращения позволяют значительно снизить риск нарушений мозговой гемодинамики и нейропсихологического состояния пациентов

При анализе всех трех групп пациентов оказалось, что изменениям мозговой перфузии соответствовала и динамика когнитивного статуса. Так из 23 пациентов с послеоперационным нарушением рМК у 21 (91%) отмечался нейрокогнитивный дефицит, и только в двух случаях ухудшений когнитивных показателей не наблюдалось. Среди лиц с неизмененной церебральной перфузией (21 больной) в 7 случаях (33%) когнитивная функция после операции не изменялась, а у 14 пациентов (67%) отмечался нейрокогнитивный дефицит. Из пациентов с увеличением рМК (21 человек) в 13 случаях (62%) КШ не влияло на когнитивные показатели, и у 8 больных (38%) была выявлена нейрокогнитивная дисфункция.

Индивидуальный анализ результатов через 6 месяцев после КШ показал, что среди 24 пациентов с увеличенным рМК, только в двух случаях (8%) отмечался нейрокогнитивный дефицит. Среди 23 больных с неизмененной церебральной перфузией в 6 случаях (26%) сохранялась когнитивная дисфункция, а у 17 пациентов изменений нейропсихологических показателей по сравнению с дооперационным периодом не наблюдалось. Из 18 больных со сниженным рМК в 13 (72%) случаях был выявлен нейрокогнитивный дефицит и у 5 пациентов изменений когнитивного статуса не было.

Более того, оказалось, что перфузионную сцинтиграфию головного мозга, выполненную в ранние сроки после операции можно использовать и для прогнозирования развития отдаленного когнитивного дефицита. Так нейропсихологические нарушения через 6 месяцев после операции наблюдались у 68% больных со снижением более чем на 5% рМК в ранние сроки после операции, в то время как среди лиц без ухудшения церебральной перфузии когнитивная дисфункция имела место лишь в 14% случаев (р=0,007) (рис. 14).

Снижение рМК через 14 дней

после КШ рМК без ухудшений через 14 дней

после КШ

Рис.14. Динамика церебральной перфузии в ранние сроки после КШ и отдаленный прогноз когнитивного статуса.

Таким образом, результаты проведенных исследований и совокупность выводов настоящей работы позволяют сформулировать концепцию о роли цереброваскулярных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции у больных кардиологического профиля. Полученные данные указывают на то, что в основе познавательных расстройств, имеющих место при сердечно–сосудистой патологии, лежит обеднение церебральной перфузии, преимущественно, в лобных, теменных и височных долях. При этом механизмы развития цереброваскулярной недостаточности при той или иной нозологической форме заболеваний существенно отличаются. Так, у лиц с АГ преобладающим является дисрегуляция суточного профиля АД в сочетании с нарушением ликвородинамики и перивентрикулярным отеком; у больных МС - повышенная вариабельность АД в течение суток, устойчивый подъем ночного АД, увеличение индекса времени гипотонии, нарушение ЭЗВД и ЭНВД; у пациентов с ФП - нарушение центральной гемодинамики, а после КШ в условиях искусственного кровообращения - микроэмболия сосудов головного мозга, связанная со специфическими хирургическими и перфузионными манипуляциями (канюляция крупных сосудов, работа аппарата ИК, наложение и снятие зажима с аорты). В зависимости от особенностей возникновения и прогрессирования хронической ишемии мозга предложена стратегия патогенетически обоснованной профилактики мнестико-интеллектуальных расстройств.

Одним из основных факторов нарушения когнитивной функции у больных с сердечно-сосудистой патологией является снижение регионарного мозгового кровотока в различных отделах коры головного мозга.

Развитие когнитивных расстройств у больных эссенциальной гипертонией достоверно связано с дефицитом церебральной перфузии, формирование которого, в свою очередь, зависит от степени возрастания систолического и диастолического АД в разное время суток, увеличения индекса времени гипертензии, отсутствия ночного снижения АД, а также выраженности признаков внутричерепной гипертензии и нарушений ликвородинамики.

Особенностями суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции, усугубляющими негативное влияние артериальной гипертензии на мозговой кровоток и когнитивную функцию у пациентов с метаболическим синдромом, являются увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления в течение суток, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии и нарушением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой релаксации сосудов.

Под влиянием эффективной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией (?-блокатор) и метаболическим синдромом (комбинация антагониста Ca2+ с ингибитором АПФ) происходит улучшение перфузии головного мозга и регрессия нейрокогнитивного дефицита, обусловленные уменьшением нагрузки избыточным артериальным давлением и положительной динамикой его суточного ритма.

У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий развивается когнитивная дисфункция, одной из патогенетических звеньев которой является нарушение центральной гемодинамики, приводящее к обеднению церебральной перфузии. Радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка, что сопровождается улучшением мозгового кровообращения и интеллектуально-мнестических процессов.

Использование искусственного кровообращения в процессе коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается нарушением мозговой перфузии, патогенетически связанной с возникновением когнитивного дефицита. Выполнение операции на работающем сердце или профилактическое назначение церебропротективной терапии позволяют существенно уменьшить риск указанных осложнений.

Неблагоприятным предиктором сохранения стойкого когнитивного расстройства после кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца является раннее послеоперационное снижение регионарного кровотока в лобных и/или теменных долях головного мозга более, чем на 5% от исходного уровня.

Использование количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без очаговой неврологической симптоматики следует считать методом выбора, позволяющим диагностировать диффузные нарушения церебрального кровообращения в различных регионах головного мозга, приводящие к нарушению слухоречевой и зрительной памяти, мыслительных процессов, внимания, психомоторной реакции и оптико-пространственного гнозиса, а также исследовать патогенез когнитивной дисфункции у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики нарушений церебральной перфузии и когнитивного дефицита у больных ИБС, планируемых на операцию коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения, можно рекомендовать введение инстенона по следующей схеме: внутривенно капельно (в дозе 2 мл в 250 мл 0,9% раствора NaCl) за 1 сутки до операции, во время КШ (перед началом ИК), и в течение 4 дней после хирургического вмешательства один раз в день. Затем в течение 10 дней продолжить прием таблетированной формы инстенона (по 1 таблетке 3 раза в день).

Операцию коронарного шунтирования предпочтительнее выполнять на работающем сердце (при наличии соответствующих показаний и технических условий), поскольку это позволяет избежать негативного влияния факторов искусственного кровообращения на мозговую перфузию и, тем самым, уменьшить риск нейрокогнитивных осложнений.

Для оценки состояния церебральной перфузии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией без неврологического дефицита следует проводить томосцинтиграфию головного мозга с количественным расчетом регионарного мозгового кровотока в верхних и нижних отделах лобной доли, передних и задних регионах теменной, височной и затылочной долей.

Перед операцией коронарного шунтирования и на ранних сроках после неё в план обследования пациента целесообразно включать выполнение количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга. При этом снижение регионарного кровотока в лобных и или теменных долях более чем на 5%, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует о наличии цереброваскулярных осложнений, что является неблагоприятным прогностическим признаком сохранения в дальнейшем нейрокогнитивного дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования / В.И.Чернов, Н.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, И.Ю. Ефимова, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин. // Пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ. Томск.- 2005.-28с.

Cognitive Function and Cerebral Perfusion in Off-Pump and On-Pump Coronary Artery Bypass Patients / Vladimir I. Chernov, Nataliya Yu Efimova, Irina Yu Efimova, Shamil D. Akhmedov// " Research Focus on Cognitive Disorders."  Chapter 2: pp. 71-85.

Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование / В.И.Чернов, Н.Ю.Ефимова, И.Ю.Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Б.Лишманов. // Патент на изобретения № 2307591.

Short-term and long-term cognitive function and cerebral perfusion in off-pump and on-pump coronary artery bypass patients /V. I. Chernov, N. Yu. Efimova, I Yu. Efimova, SH. Ahmedov, Yu. B. Lishmanov. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.- 2006. - № 29.- P. 74-81.

Томосцинтиграфическая оценка перфузии головного мозга и когнитивные функции у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании /Н.Ю. Ефимова, И.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, В.И.Чернов. // Актуальные проблемы диагностики. Сборник научных трудов. - Кемерово. - 2002. - С.106.

Нейрокогнитивная дисфункция и церебральная перфузия у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Н.Ю. Ефимова, В.И.Чернов, И.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Ю. Вечерский, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б, Лишманов. // III Научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина. Сборник тезисов. Новосибирск. -2002. -С.9-10.

Профилактика нарушений мозговой перфузии и нейрокогнитивной дисфункции у больных ишемической болезнью, перенесших аортокоронарное шунтирование / Н.Ю. Ефимова, В.И.Чернов, И.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б, Лишманов. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2002. - №3. -С. 38-43.

Диагностика и профилактика церебральных последствий операции аортокоронарного шунтирования / Н.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, И.Ю. Ефимова, В.И.Чернов. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.- 2002. - T.3-.№11 -С.76.

BRAIN SPECT IMAGING and cognitive functioning in coronary artery bypass patients /V. I. Chernov, N. Yu. Efimova, I Yu. Efimova, SH. Ahmedov, Yu.K. Podoksenov, Yu.Yu. Vecherskii, Yu. B. Lishmanov. // Nuclear Medicine -V.29, -S.1. august - 2002.-Vienna. -P.339. EANM Congress2002.

Когнитивные функции и перфузия головного мозга у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования /Н.Ю. Ефимова, И.Ю. Ефимова, В.И.Чернов, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Ю. Вечерский, Ю.Б. Лишманов. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002.-№6.-С.46-50.

ОЭКТ головного мозга с 99mТс-ГМПАО в сердечно-сосудистой хирургии / И.Ю. Ефимова, Н.Ю. Ефимова, В.И.Чернов, В.М. Шипулин, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Б, Лишманов. // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Томск. - 2002 -С.12-13.

Церебральные последствия у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования /В.И.Чернов, Ш.Д. Ахмедов, И.Ю. Ефимова. //Актуальные проблемы кардиологии: сборник тезисов докладов научно-практической конференции с международным участием. Тюмень. -2002. -С.61-62.

Когнитивные функции и перфузия головного мозга у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования /Н.Ю. Ефимова. //Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Санкт-Петербург.- 2002. - С.137.

Цереброваскулярные осложнения у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования и их профилактика /Н.Ю. Ефимова. // IV ежегодный семинар Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: сборник статей. Томск. - 2003 - С.33-36.

Томосцинтиграфия головного мозга с 99mТс-ГМПАО в количественной оценке цереброваскулярных последствий аортокоронарного шунтирования /Н.Ю. Ефимова, В.И.Чернов, И.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, Ю.Б. Лишманов. // Невский радиологический форум. Санкт-Петербург. - 2003. -С.45-46.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mТс-ГМПАО в оценке церебральных осложнений аортокоронарного шунтирования /В.И.Чернов, Н.Ю. Ефимова, И.Ю. Ефимова, Ш.Д. Ахмедов, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б. Лишманов. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2003. - T.48. - №3. - С.28-34.


загрузка...