Оптимизация  диагностической и лечебной тактики у больных ангиодисплазиями (19.01.2009)

Автор: Сапелкин Сергей Викторович

Одним из важных объективных критериев оценки проведенного лечения пациентов с АВД являются данные ультразвукового исследования, в первую очередь, ОСК. И если в случае диффузного поражения положительная динамика ОСК отсутствовала, то при ограниченном поражении было достигнуто значимое снижение данных показателей, регистрируемое на всех уровнях (рис. 8).

Отдаленные результаты лечения пациентов с венозными дисплазиями и лимфангиоматозом в сроки 12-28 мес оценены у 98 и 5 пациентов соответственно. Для оценки отдаленных результатов мы также использовали трехбальную систему (табл. 16). Помимо клинической картины из объективных методов оценки были использованы данные ДС магистральных вен и мягких тканей.

Исходные значения

Отдаленные результаты

Рис. 8. Динамика показателей ОСК по данным ДС в отдаленном периоде у пациентов с АВД нижних конечностей с ограниченным поражением (n=8, сроки наблюдения 12-20 мес).

Наименьшее количество хороших отдаленных результатов отмечены при проведении оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях (30 % и 40,4 % соответственно). На наш взгляд это связано с особенностями локализации поражения венозно-кавернозным ангиоматозом при этой локализации. Более частая встречаемость глубокого поражения с заинтересованностью мышц и межмышечных пространств, нервов, а также костных структур, делает невозможным радиальное удаление ангиоматоза без нарушения функции конечности. В случае ограниченных поражений любой локализации отдаленные результаты были расценены как хорошие.

Таблица 16.

Отдаленные результаты лечения пациентов с венозными дисплазиями и лимфангиоматозом.

Локализация Число больных Результаты лечения

Хорошие Удовлетворителн. Неудовлетворительн.

Венозные дисплазии

Голова и шея 19 10 (52,6 %) 8 (42,1 %) 1 (5,3 %)

Верхние конечности 20 6 (30 %) 14 (70 %) -

Нижние конечности 47 19 (40,4 %) 27 (57,4 %) 1 (2,1 %)

Туловище 4 4 (100 %) - -

Таз и НПО 2 - 1 (50 %) 1 (50 %)

Смешанная локализация 6 2 (33,3 %) 2 (33,3 %) 2 (33,3 %)

ИТОГО 98 43 (43,9 %) 50 (51 %) 5 (5,1 %)

Лимфангиоматоз

Нижние конечности 5 3 (60 %) 2 (40 %) -

При выполнении ФПГ (n=12) в отдаленные сроки после операции (8-12 мес) отмечена положительная динамика показателей RT и Vo, хотя в отличие от пациентов с варикозной болезнью полной нормализации данных показателей даже после многоэтапного лечения мы не отметили. Время венозного возврата RT увеличилось c 7,4 + 1,3 сек до 15,8 + 1,4 сек (p=0,001), а выброс венозной помпы Vo – с 1,9 + 0,5 до 2,7 + 0,7 % (p=0,36) (рис. 9).

Рис. 9. Динамика RT (А) и Vo (Б) при оценке эффективности оперативных вмешательств при венозных дисплазиях (n = 12).

А) – по оси ординат – время венозного возврата RT ( в сек)

Б) – по оси ординат - венозный выброс Vo (в %)

Этот метод дополняет данные лучевых методов исследования и может быть использован для интегральной количественной оценки степени выраженности ХВН у пациентов с венозными ангиодисплазиями, позволяя оценить непосредственные и отдаленные результаты проведенных оперативных вмешательств.

Отдаленные результаты хирургического лечения лимфангиоматоза напрямую были связаны с глубиной и площадью поражения и, соответственно, возможностью радикального удаления при первичном вмешательстве. Но даже в случае наличия резидуальных тканей в клинической картине заболевания отмечалась положительная динамика в течение болевого синдрома, снижение выраженности лимфангоитов. Необходимым условием стабильности полученных результатов является постоянное динамическое наблюдение пациентов. Это позволяет объективно оценить клиническую ситуацию и поставить показания к проведению этапных операций.

1. Комплексное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным методом неинвазивной диагностики при всех формах ангиодисплазий, позволяющим предоставить качественную и количественную информацию о макродинамических характеристиках сосудистых пороков. При венозных формах это исследование может быть единственным для определения тактики лечения и объема операции или же дополняться другими неинвазивными методами исследования.

При артериовенозных формах дуплексное сканирование наряду с ангиографией играет важнейшую роль в диагностическом алгоритме, предоставляя возможность неинвазивного контроля результатов лечения.

2. Магнитно-резонансная томография является интегральным базовым методом в дополнении к ультразвуковому исследованию для точной топической диагностики ангиодисплазий, оценки объема поражения (интра- и экстракраниального компонента) и уточнения взаимоотношения питающих и коллатеральных сосудов. Режим Т1-взвешенного МР-изображения дает представление об объеме патологического процесса, а режим Т2-взвешенного МР-изображения дает информацию более качественную информацию о характере поражения. Степень изменения различных тканей наглядно демонстрируют МР-изображения в режимe STIR (с подавлением сигнала от жировой ткани).

3. Показатели диагностической чувствительности, специфичности и точности магнитно-резонансной томографии в диагностике локализации и величины поражения при ангиодисплазиях составляют 99 %, 98%, 98 %, поражения костных структур – 99 %, 96 % 97 %, оценки степени структурных изменений в тканях 99 %, 96 % и 97 % соответственно.

4. Методика лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) может быть использована для количественной оценки степени микроциркуляторных нарушений у больных с ангиодисплазиями и эффективности применения у этой группы пациентов консервативного лечения. Основными критериями оценки при этом явились показатели тонуса артериол, базального кровотока, амплитуды высоких колебаний AHF/CKO. При адекватной компрессии с использованием изделий III класса статистически значимо улучшались вышеописанные показатели микроциркуляции у пациентов как при венозных, так и при артериовенозных формах.

5. Наиболее оптимальным методом при артериовенозных ангиодисплазиях является комбинированное лечение, сочетающее возможности рентгеноэндоваскулярной окклюзии и стандартных вмешательств по удалению ангиоматозных тканей, а также многоэтапные РЭО для максимального устранения питающих артерий.

6. При венозных ангиодисплазиях наиболее радикальным являтся тактика этапных хирургических вмешательств (иссечение ангиоматозных тканей) в сочетании со склеротерапией и методиками термической абляции при наличии диффузного поражения. У пациентов с асимптомным и малосимптомным течением заболевания оправдано консервативное лечение и постоянное диспансерное наблюдение на базе специализированного учреждения. Несмотря на наличие общих тактических установок, наиболее предпочтительным в каждом конкретном случае является дифференцированный подход.

7. Предложенная малоинвазивная методика чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) является эффективной для устранения патологической венозной емкости при венозных дисплазиях и носит более управляемый локализованный характер по сравнению с применявшейся ранее склеротерапией жидкими склерозантами. Сохраняется объективная необходимость тщательного изучения отдаленных результатов с оценкой полноты и длительности тромботической окклюзии, что должно ускорить внедрение данной методики в практическую медицину.

8. При лечении пациентов с ангиодисплазиями лица и шеи необходимо шире использовать принципы пластического закрытия раневых поверхностей с учетом адекватно выполненного гемостаза. Наилучшими возможностями в этом направлении имеет применение шейного кожно-жирового лоскута.

9. При артериовенозных формах ангиодисплазий с использованием комбинированных методов лечения при условии этапного лечения хороший и удовлетворительный результат достигается в 80,2 % случаев. Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения венозных дисплазий достигнуты в 43,9 % и 51 % случаев соответственно и напрямую связаны с глубиной и объемом поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На начальном этапе выявления ангиодисплазий вне зависимости от формы и локализации процесса целесообразно проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием современных возможностей методики дуплексного сканирования для оценки гемодинамических характеристик.

Рентгеноконтрастная ангиография должна выполняться при артериовенозных ангиодисплазиях только в тех случаях, когда последующим этапом планируется проведение лечебных пособий - хирургических или эндоваскулярных. Выполнение флебографии при венозных формах дисплазий должно быть сведено до минимума и ограничено диагностикой характера поражения глубоких вен.

Компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию целесообразно выполнять как вспомогательные методы диагностики при необходимости дифференциации различных анатомических структур, оценки характера, структуры и протяженности. Учитывая более высокие показатели чувствительности, специфичности и точности магнитно-резонансной томографии при диагностике поражения костей, суставов при ангиодисплазиях, предпочтение в этих случаях необходимо отдавать данному методу исследования.


загрузка...