Эфферентные технологии в интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (19.01.2009)

Автор: Локтин Евгений Михайлович

При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, а также положительная динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой системы, исправлять эндокринно-иммунный дисбаланс. Подобная программа интенсивной терапии способствует восстановлению спонтанного дыхания, снижает сроки пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 19,9 %.

В раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии, вследствие малого одномоментного забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза, что проявляется высокими уровнями МСМ, ЛИИ и ЦИК, а также повышением содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина–1? и хелперной субпопуляции Т–лимфоцитов.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола полиорганная дисфункция характеризуется увеличением частоты нарушений сердечного ритма и проводимости, а также более частым развитием синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом приводит к нарушению обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, что проявляется высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также к увеличению хелперной популяцию Т–лимфоцитов, способной в присутствии интерлейкина–4 дифференцироваться по Th2 зависимому иммунному ответу, что манифестируется высоким уровнем В–лимфоцитов c последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет.

4. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии ведет к эффективной коррекции эндотоксикоза, купированию клинико-функциональных проявлений органных поражений, нормализации функционального состояния эндокринной и иммунной систем, а также к более благоприятному течению послеоперационного периода, что улучшает результаты лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии НГМУ, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Апробация работы. Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конкурс-конференции «Авиценна – 2003» (Новосибирск, 2003); на городской эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции, посвященной 70 – летию МУЗ ГКБ № 2 «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на региональной конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); на региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004); на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1 Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006); на проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 38 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также дополнительных критериев эндотоксикоза, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично участвовал в проведении анестезиологических пособий, а также в ведении обследованных больных в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии. Локально-этический комитет МУЗ ГКБ № 2 в 2002 г. рассмотрел представленную диссертацию и разрешил использование материалов и технологий на базе МУЗ ГКБ № 2.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 407 источников, в том числе 289 отечественных и 118 иностранных. Работа содержит 48 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 289 пациентов с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови и без такового, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении и ОРИТ Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска в период с 2002 по 2007 годы. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 57 лет, составив в среднем 40,8 лет. Все пациенты были мужского пола. Давность развития перитонита составила в среднем 48 часов при колебаниях от 4 до 96 часов.

Критерии включения в исследование:

– полиорганная недостаточность по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

– синдром эндогенной интоксикации не ниже 2 степени;

– наличие синдрома системной воспалительной реакции;

– концентрация этанола в крови не менее 1,5 ‰ (для больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови).

Критерии исключения из исследования:

– злокачественные заболевания;

– эндокринные заболевания;

– наличие хронической почечной, печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей в стадии декомпенсации;

– доказанное вирусное поражение печени;

– наличие алкогольной болезни в анамнезе.

В зависимости от этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции все обследованные больные при поступлении в стационар были распределены на 2 группы:

Группа I – 146 больных с распространенным перитонитом;

Группа II – 143 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Больные группы I были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1 подгруппа – 51 больной с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции.

2 подгруппа – 55 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3 подгруппа – 40 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Больные группы II были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1А подгруппа – 50 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции.

2А подгруппа – 52 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3А подгруппа – 41 больной с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Группу сравнения составили 180 здоровых доноров мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми, возраст которых колебался от 31 до 54 лет, составив в среднем 42,4 лет.

В группе I летальность составила 8,2 % (n = 12), в группе II 13,3 % (n = 19). Общая летальность составила 10,7 %.

Дизайн исследования. Первый этап – рандомизация. Второй этап – анализ клинических данных, лабораторных показателей и состояния эндокринной и иммунной систем при поступлении и в процессе терапии, а также течения послеоперационного периода у обследованных больных (n = 289). Третий этап – оценка качества интенсивной терапии при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (рисунок 1).


загрузка...