Эфферентные технологии в интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (19.01.2009)

Автор: Локтин Евгений Михайлович

Евгений Михайлович

ЭФФЕРЕНТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ ЭТАНОЛА В КРОВИ

14. 00. 37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2009

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Кохно Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Верещагин Иван Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Горбачев Владимир Ильич

Доктор медицинских наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация: Филиал НИИ общей реаниматологии РАМН

(г. Новокузнецк)

Защита состоится «___» ______________ 2009 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д 208. 062. 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной реаниматологии, септический шок и полиорганная дисфункция остаются наиболее серьезными причинами, усугубляющими тяжесть больных, находящихся в отделении интенсивной терапии (Мороз В. В., 2004; Dremsizov Т. Т., 2004; Сажин В. П. и др., 2007; Сидоренко С. В., 2007), что требует высоких затрат на лечение и длительного пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре (Merlino J. I., 2004). Сепсис занимает 13-е место среди основных причин летальности во всем мире. Частота летальности варьирует в пределах 20 – 50 %, а у пациентов с септическим шоком достигает 40 – 70 % (Dettenmeier P., 2003; Finfer S., 2004). Эта патология является не только ведущей причиной летальности, но и инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом (Руднов В. А., Белобородов В. Б., 2004; Burchardi H., 2004; Lee H., 2004; Островский В. К. и др., 2007; Решетников Е. А. и др., 2008). Хирургический сепсис в связи с актуальностью вопроса и тенденцией к росту рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема.

Развитие полиорганной дисфункции при распространенном перитоните во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Останин А. А., 2002; Ерюхин И. А. и др., 2005; Савельев В. С. и др., 2005; Петухов В. А. и др., 2006; Гельфанд Б. Р., 2007; Руднов В. А., Мухачев С. Ю., 2007; Хачатрян Н. Н. и др., 2007). Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 % до 35 % (Петров С. В. 2004; Благитко Е. М., 2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии», глубокой дисфункции иммунной и других стрессобеспечивающих систем (Белобородов В. Б., 2000; Григорьев Е. Г., 2000; Черных Е. Р., 2002; Ерюхин И. А., 2004), а также усугубляющему действию экзогенных интоксикаций, в частности, алкоголя. Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, признается, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации. Алкоголь отрицательно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И. А., 2004; Маевская М. В., 2004). Среди пациентов, поступающих в российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40 % находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В. А., 1999; Агарков А. П., 2000; Гундаров И. А., 2004).

В механизмах токсического действия алкоголя рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно - радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран (Акопян В. С., 2001; Полонский В. Н., 2005), что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной дисфункции. Актуальность предпринятого исследования обусловлена необходимостью изучения особенностей изменений иммунной и нейроэндокринной систем организма в условиях сочетания воспалительных процессов и повышенного содержания этанола, исследования его роли в формировании структурных особенностей полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита, оценки эндокринных, иммунных и клинико-функциональных изменений при базисной антимикробной и детоксикационной терапии в условиях дополнительного проведения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Цель исследования: Повысить эффективность интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной дисфункции и их коррекции путем включения в комплекс интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности проявлений эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

2. Изучить проявления полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

3. Исследовать состояние эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

4. Установить клинические особенности течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

5. Исследовать динамику состояния эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

6. Оценить эффективность коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также сравнить эффективность использования дискретного и мембранного плазмаферезов у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной дисфункции и эндотоксикоза при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови. Выявлено, что полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой, гепато-билиарной и дыхательной систем, при этом преобладают нарушения электро-физиологической функции миокарда, явления внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии, а также респираторные нарушения.

Установлено, что у больных с распространенным перитонитом повышенное содержание этанола в крови существенно увеличивает хелперную популяцию Т–лимфоцитов, способную в присутствии интерлейкина–4 дифференцироваться по Th2 зависимому иммунному ответу. Этот эффект манифестируется высоким уровнем В–лимфоцитов c последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет.

Выявлены особенности функционирования эндокринной системы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в виде нарушения обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, проявляющиеся высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона.

Доказана различная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении базисной интенсивной терапии и при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

Практическая значимость. Доказана эффективность интенсивной терапии полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе использования программ коррекции эндотоксикоза с включением в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

На ряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ и ЦИК) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина–1? и хелперной субпопуляции Т–лимфоцитов (CD4). Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза патогенетически обосновывает коррекцию эндотоксикоза с помощью программы комплесной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, являющиеся ведущими в механизме развития полиорганной дисфункции, являются обоснованием для включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.


загрузка...