Способы обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии (19.01.2009)

Автор: Елизарьева Наталья Львовна

Таким образом, на основании наших исследований можно заключить, что отсутствие изменений таких интегральных показателей системной гемодинамики, как АД сист., АД диаст., АД сред. и ЧСС, которые в целом характеризуют функциональные взаимоотношения деятельности сердца, тонуса сосудов и объема циркулирующей крови, свидетельствовало о благополучии состояния системной гемодинамики у исследуемых больных на этапах общей анестезии и операции.

Для ответа на вопрос, насколько надежно ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal. обеспечивают проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких в период анестезии, мы провели исследование герметичности дыхательного контура и оценили адекватность вентиляции. Наши исследования показали, что процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 6,9 % в 2б и 6,2 % в 2в подгруппах, в контрольной подгруппе -– 7,2 %. Наличие такой утечки газонаркотической смеси не имело существенного влияния на газообмен и не приводило к попаданию газонаркотической смеси в желудок.

Для оценки адекватности используемых вариантов анестезии и степени активации гипоталамо - гипофизарно-надпочечниковой системы нами проведено исследование маркеров стресса: кортизола и глюкозы.

Исходный уровень кортизола и глюкозы крови достовернозначимо не различался в 2а, 2б, 2в подгруппах и был в пределах нормы. На этапе установки воздуховодного устройства достоверныхстатистически значимых различий в показателях кортизола в 3а и 3б подгруппах не наблюдали. В 3б 3в подгруппах уровень кортизола был на 30 % ниже, чем в 3а подгруппе и составлял 354,6 ± 31,0 нмоль/л и 360,6 ± 35,0 нмоль/л соответственно, что указывало на отсутствие стрессовой реакции организма на введение ларингеальной маски. На 3 и 4 этапах исследования изменения уровня кортизола в 3а и 3б подгруппах не были значимыми недостоверными относительно 1а подгруппы и уровень кортизола оставался в пределах нормы, что нами было расценено, как адекватная защита организма от хирургической агрессии в исследуемых подгруппах ( рисунок 14 14 ).

Рисунок 14. Динамика уровня кортизола в плазме крови в подгруппах. 2а, 2б, 2в

Рисунок 15. Динамика гликемии в подгруппах 2а, 2б, 2в

Другим маркером стресса являлся уровень гликемии, который свидетельствовал о состоянии симпатоадреналовой системы под воздействием операции и анестезии. Сравнения значений уровня глюкозы в крови в исследуемых подгруппах показали, что на исходном этапе исследования достоверныхзначимых различий не определялось. На этапе установи воздуховодного устройства значения глюкозы крови в 2б и 2в подгруппах достовернобыли статистически значимы различались с показателями 2а подгруппы 3в группы пациентов ( p < 0,05 ). На этапе выхода из анестезии и удаления воздуховодного устройства определили достоверностьзначимые различияй показателей в 2б и 2в подгруппах исследования относительно 2а подгруппы ( p < 0,05 ). При этом значения показателей глюкозы крови были в пределах нормы на всех этапах исследования во всех подгруппах, что указывало об адекватной антистрессовой защите ( рисунок 15 ).

При сравнительном анализе количества вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов в течение общей анестезии в подгруппах получены следующие результаты ( Таблица 7 4 ).

Таблица 74. Расход фармакологических средств в 2 группе (М ± m).

Препараты для общей анестезии 2а подгруппа

( n = 30 ) 2б подгруппа

( n = 40 ) 2в подгруппа

( n = 30 )

Пропофол

(мг/кг/мин.) 0,08 ± 0,008

0,08 ± 0,004 0,08±0,005

Фентанил

(мкг/кг/мин.) 0,09 ± 0,004

0,07 ± 0,005 * 0,07±0,003 *

Атракуриум бесилат (мкг/кг/мин.) 10,1 ± 0,7 7,6 ± 0,7 * 7,5 ±0,5 *

* – статистически значимое отличие показателя в сравнении с 2а подгруппой

(р < 0,05).

* - р < 0,05 по сравнению с 2а группой.

У больных 2б и 3в подгрупп снижалась потребность в миорелаксантах на 24,8 % ( 7,6 ± 0,7 мкг/кг/мин. и 7,5 ± 0,5мкг/кг/мин соответственно) по сравнению с больными 2а подгруппы ( 10,1 ± 0,7 мкг/кг/мин. ), при этом показатели были значимыми достоверными ( p < 0,05 ) ( рис. 33 ). Также достоверно меньшей статистически значимой относительно 2а подгруппы была суммарная доза фентанила ( на 22,3 % ) в 2б подгруппе пациентов, которая составила 0,07 ± 0,005 мкг/кг/мин и в 2в подгруппе - – 0,07 ± ,003 мкг/кг/мин. Значимых Достоверных различий суммарной дозы пропофола в исследуемых подгруппах не отмечалось.

Восстановительный период ( окончание операции, экстубация трахеи или удаление ЛМ ) после завершения оперативного вмешательства проходил быстрее у больных 2б и 2в подгрупп, чем у больных 2а группы. Время восстановления самостоятельного дыхания и сознания у больных 2б подгруппы составило 8,5 ± 1,13 минуты и у больных 2в подгруппы – 8,0 ± 2,5 в то время как аналогичный период у больных 2а подгруппы составил 16,7 ± 1,5 минуты ( p < 0,05 ). В течение общей анестезии интраоперационных осложнений в период индукции и поддержания анестезии в исследуемых подгруппах отмечено не было. При работе с ЛМ Classic у 2-х пациентов в течение операции диагностировали попадание воздуха в желудок в результате смещения маски. В этих случаях ЛМ извлекали и вновь устанавливали без каких-либо осложнений. При опросе пациентов отметили, что в 2а подгруппе предъявляли жалобы на боли в горле 36,6 % больных ( 11 пациентов ), а при использовании ЛМ Classic только 10,9 % ( 7 больных ) и при использовании ЛМ Pro Seal 12 % ( 3 больных ). Неприятные ощущения в горле у пациентов 2б и 2в подгрупп были менее интенсивными и менее продолжительными, чем у пациентов 2а подгруппы. Таким образом, уменьшение дозы анестетиков и миорелаксантов у больных 2б и 2в подгрупп в течение общей анестезии было связано с тем, что ЛМ является менее «инвазивным» воздуховодным устройством по сравнению с ЭТТ и дает возможность поддерживать анестезию на более поверхностном, но достаточном уровне, что делает ее более управляемой. Применение ЛМ способствовало более раннему восстановлению адекватного дыхания и сознания больного.

Субментальная интубация трахеи - способ обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии.

В 3 группе пациентов, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей ни назальная, ни оротрахеальная интубация были не показаны или невозможны, как альтернатива трахеостомии была выполнена субментальная трахеальная интубация по методу F. H Altemir. Она заключалась в следующем: после индукции в анестезию и миорелаксанта атракуриума бесилата, выполнялась стандартная оротрахеальная интубация армированной трубкой LMA - FASTRACHTM ETT с внутренним диаметром 7,5 мм, и больной подключался к аппарату ИВЛ с FiO2  100 %. Коннектор трубки LMA - FASTRACHTM ETT отделим, так как эта эндотрахеальная трубка предназначена для проведения через интубационную ларингеальную маску. Она достаточно гибкая ( армированная ), чтобы сохранить просвет, несмотря на острые углы дыхательных путей и операцию на голове и шее. Это делает ее идеальной для субментальной интубации. Далее проводился разрез кожи 1,5 см в субментальном парамедиальном регионе слева, отступя от нижнего края нижней челюсти 2 см. Закрытые бранши артериального зажима вводились через субментальный разрез в полость рта тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности нижней челюсти, что позволило исключить ранение подчелюстного протока и язычного нерва, которые находились медиально от места предполагаемого продвижения трубки. Артериальный зажим проводился через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, m.mylohyoideus и слизистую дна полости рта. Зажимом захватывался и проводился баллон манжеты (воздух, из которой был предварительно удален) через дно полости рта в субментальную область. Эндотрахеальная трубка отсоединялась от дыхательного контура. Коннектор трубки удалялся. Бранши артериального зажима вновь вводились через субментальный доступ, и проксимальный конец трубки проводился тем же путем в субментальную область. После позиционирования трубки в субментальном положении, коннектор присоединялся, манжета раздувалась, трубка присоединялась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ и фиксировалась лигатурой к коже.

Рисунок 1620. Схема субментальной интубации. А - муфта из метала с памятью формы. Б - Проксимальный конец эндотрахеальной трубки.

На корректную установку эндотрахеальной трубки указывали двусторонняя аускультация, адекватная капнография ( Et CO2 32,2±2,1 мм рт.ст.) и пульсоксиметрии ( SpO22 % 99,0 ± 0,3мм рт.ст. ) ( рисунок 1620 ). Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна полости рта справа между языком и челюстью. Не было трудностей в продвижении трубки через дно рта. Общая продолжительность процедуры субментальной интубации составила 5-6 мин. Время отсоединения от аппарата ИВЛ 15-20 сек.

С целью исследования герметичности дыхательного контура и оценки адекватности вентиляции нами оценивались следующие показатели: установленный дыхательный объем вдоха (Vt), дыхательный объем выдоха (Vtl), пиковое давление в дыхательных путях (Ppeek).,

Таблица 85. Параметры вентиляции на этапах исследования в 3 группе.

Этапы исследования. Параметры вентиляции.

f ippv (мин) Vt(мл) Vtе(мл) Ppeek(КРа)

После интубации трахеи. 13,5 ± 1,2 420,0 ± 30,0 397,1 ± 35,0 13,8 ± 1,5

Поддержание анестезии. 13,5 ± 1,2 420,0 ± 30,0 395,5 ± 43,0 14,3 ± 2,5

После установки эндотрахеальной трубки в субментальном направлении проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; f в течение анестезии соответствовала заданным параметрам и составила 13,5 ± 1,2 в минуту. Динамика показателей дыхательных объемов была следующей. Установленный дыхательный объем (Vt) составлял 420,0 ± 30,0 мл, выдыхаемый объем (Vte) составил 397,1 ± 35,0 мл после интубации трахеи и 395,5 ± 43,0 мл в период поддержания анестезии, при этом показатели достовернозначимо не отличались на этапах исследования (p > 0,05). Процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 5,6 %. Пиковое давление на этапах исследования значимо достоверно не изменялось на этапах исследования ( таблица 85. ).

Субментальная интубация была выполнена без каких-либо проблем, таких, как деоксигенация, показатели SpО22 были в пределах 98,0 ± 0,3 %. Исследования показали ( таблица 96 ) , что на исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы. После предварительной оксигенации в течение 3-4 минут 100 % кислородом отсоединение от аппарата ИВЛ больного для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови (рисунок 17).. В безвентиляционный период, который составил 15-20 секунд, PaO22 составило 98,3 ± 0,2 мм рт.ст., что было достовернозначимо выше исходных показателей ( р < 0,05 ).

Рисунок 21. SpO2 и РаО2 в 3 группе на этапах исследования

Таблица 965. Показатели системной гемодинамики и вентиляции

в 3 группе ( n = 30 ) ( М ± m )


загрузка...