Затяжные формы невротических расстройств: биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза и терапии (18.09.2012)

Автор: Васильева Анна Владимировна

Пациенты с истерическим расстройством личности характеризовались выраженными нарушениями системы отношений. Лишь у 8 (36,4%) из 22 был постоянный партнер. В половине случаев у партнеров пациентов имелось психическое заболевание и аддиктивная патология, отношения носили выраженный деструктивный характер с формированием созависимого поведения. У 6 (27,3%) не была сформирована полоролевая идентичность, отмечались эпизоды гомосексуальной влюбленности; как правило, выбирались недоступные чрезмерно идеализированные объекты. Демонстративность носила чрезмерный характер, и это приводило к тому, что пациенты оказывались в позиции аутсайдеров. Свойственная обеим группам поверхностность суждений, преобладание эмоциональной логики имели, однако, разную степень выраженности. У больных с затяжным истерическим невротическим расстройством и с истерическим расстройством личности нарушения процесса обработки информации, преобладание таких механизмов психологической защиты как вытеснение, отрицание, подавление служили прежде всего для сглаживания выраженных эмоциональных переживаний и избегания реконструкции психотравмирующей системы отношений. Суицидные мысли, жесты, попытки отличались в обеих группах. Из 36 пациентов с невротическими расстройствами у 7 (19,4%) в анамнезе выявлялись суицидные попытки демонстративного характера; 12 (54,5%) из 22 пациентов с истерическим расстройством личности сообщили о периодах интенсивных экзистенциальных размышлений, романтизации смерти. У 4 (18,2%) больных в анамнезе были тяжелые суицидные попытки, которые происходили на фоне отделения от значимого лица, который не ставился в известность об имеющихся намерениях.

"ренциальная диагностика требовала тщательной оценки этой группы больных из-за доминирования симптоматики, которая встречалась и у невротических пациентов. Определяющим становился уровень регистра психических нарушений.

В диссертации приведена дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств со всеми другими видами расстройств личности.

Затяжные формы невротических расстройств и шизофрения. Были обследованы 34 пациента с малопрогредиентной шизофренией (шизотипическими расстройствами): мужчин ? 22 и женщин ? 12, в возрасте от 21 года до 37 лет, средний возраст начала заболевания составил 26,6 года, при этом две трети пациентов имели нарушения еще в период обучения в школе, но не всегда обращались к специалистам, в то время как более, чем у 60% пациентов с затяжными невротическими расстройствами, заболевание манифестировало в период начала самостоятельной жизни. Панические приступы, имевшие место в 11 (32,4%) наблюдениях у больных шизофренией с обсессивно-фобической или небредовой ипохондрической формами также имели ряд особенностей: они возникали на фоне генерализованной тревоги и носили затяжной характер, при котором длительность приступов составляла до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах. У больных с малопрогредиентной вялотекущей шизофренией опасения за свое здоровье и жизнь носили тотальный характер. Больные предъявляли категоричные эгоцентрические требования к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними, однако сопровождение родственников их не успокаивало, ограничительное поведение охватывало все сферы жизни. В 6 случаях тревожно-фобические переживания принимали характер панфобии, а панические приступы сопровождались явлениями выраженной деперсонализации. Защитные действия от паники носили характер быстро формирующихся сложных ритуалов.

Во время беседы пациенты с шизофренией могли проявлять бурные аффективные реакции, но при этом обращало на себя внимание отсутствие адресата, при одновременной стереотипности аффективных проявлений на разные по значимости стимулы. Отмечалась парадоксальность аффективных проявлений. У больных наблюдался значительный диссонанс, который заключался в выраженности аффективных реакций, с одной стороны, и их маломодулированности, монотонности и уплощенном характере ? с другой. Отсутствовала заинтересованность в интерперсональных отношениях, в том числе с лечащим врачом; при взаимодействии с ним в ходе беседы характерными были стереотипные, однообразные формы реагирования. Имевшиеся трудности сосредоточения внимания были связаны с когнитивным дефицитом и проявлялись в затрудненном или искаженном понимании простых заданий.

В процессе клинического наблюдения отсутствовала критика к своему поведению. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. При подробном анамнестическом интервью можно было обнаружить редуцированные психотические эпизоды в прошлом, элементы сверхценных идей и идей отношений, носящих почти правдоподобный характер.

У пациентов часто отсутствовала глубокая привязанность к близким. При уточняющей беседе родственники нередко отмечали резкое изменение отношений пациента к ним с момента начала заболевания. Дополнительным диагностическим критерием было проведение терапии ex juvantibus. При назначении антипсихотического лечения отмечалось выраженное улучшение с восстановлением в ряде случаев внутрисемейных отношений без дополнительной направленной психотерапевтической коррекции.

В целом, можно говорить о несоответствии при шизофрении отдельных симптомов друг другу, их дискордантности, в отличие от конкордантности, свойственной клинической картине невротического расстройства, когда отдельные симптомы включены в целостный невротический симптомокомплекс и находятся в общем плане аффективных переживаний больного.

Затяжные формы невротических расстройств и непсихотические аффективные расстройства. Проведение дифференциальной диагностики между затяжными формами невротических расстройств и аффективной патологией являлось трудной диагностической задачей и требовало детального анализа как преморбидного фона, на котором развилось заболевание, так и психопатологических нарушений, и анамнеза с использованием дополнительных диагностических инструментов и опроса ближайшего окружения пациента.

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики при затяжных формах невротических расстройств являлись пациенты с диагнозом циклотимии, характеризовавшейся субсиндромальными субаффективными состояниями, в частности, — короткими периодами субдепрессии. В нашем исследовании диагноз циклотимии был установлен 7 больным (женщин — 5, мужчин — 2, в возрасте от 33 до 46 лет. Во всех наблюдениях поводом для обращения были субдепрессивные состояния, проявлявшиеся неадекватно сниженным настроением, пессимистичными представлениями о будущем, снижением работоспособности и трудностями сосредоточения, которые носили монотонный характер и не были связаны с актуальной ситуацией. При этом в клинической картине отсутствовал свойственный затяжным формам невротических расстройств полиморфизм и пестрота симптоматики. Было установлено, что интерперсональные трудности возникали вследствие аффективной патологии. Вслед за назначением адекватной терапии отмечалась выраженная редукция симптоматики, значительное снижение раздражительности, восстановление преморбидного уровня социального функционирования.

Было обследовано также 12 пациентов (женщин — 7, мужчин — 5, в возрасте от 29 до 43 лет) с текущим эпизодом умеренной степени тяжести в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и 4 пациента (женщин — 3, мужчин — 1, в возрасте от 32 до 37 лет) с единичным умеренным депрессивным эпизодом, где затяжной характер течения был связан с неадекватной терапевтической тактикой. В отличии от пациентов с затяжными формами невротических расстройств, которым свойственно использование симптоматики для манипулирования своими близкими, у этих пациентов преобладали искренние переживания собственной несостоятельности, предъявление упреков себе, поскольку из-за болезненного состояния они не могли уделять должного внимания своим близким. Можно было провести определенную границу изменений, связанных с развитием депрессивного эпизода. В преморбиде у пациентов отсутствовали выраженные личностные особенности, трудности социализации, типичные межличностные конфликты. Одновременно с этим у 7 больных была выявлена отягощенная наследственность аффективными нарушениями, а у 4 ? отмечались случаи алкоголизма среди близких родственников. 6 женщин сообщили о наличии выраженного синдрома предменструального напряжения. Ипохондрическая симптоматика носила нестойкий, невыраженный характер, без формирования конкретных ипохондрических идей и определялась степенью соматовегетативных и алгических нарушений в структуре депрессивного синдрома. У 8 больных отмечалась выраженная тревожная симптоматика, которая носила неспецифический характер; отсутствовали характерные для невротических пациентов антиципационная составляющая и фобические переживания. У 8 больных нарушения сна имели характер прерывистого и поверхностного с ранними пробуждениями, у 6 ? отмечались трудности засыпания, поверхностный сон без чувства отдыха утром. Соматовегетативные нарушения и неспецифические астенические проявления были в равной степени выражены в обеих группах, при этом у депрессивных пациентов они носили весьма монотонный характер. Само депрессивное настроение у 10 больных имело суточную динамику с сохранной реактивностью на внешние обстоятельства; более интенсивные эмоциональные переживания вызывали негативные события.

В целом, можно сказать, что при непсихотических аффективных состояниях гораздо чаще, чем у пациентов с затяжными невротическими расстройствами, имеет место наследственная отгощенность психическими заболеваниями, в клинической симптоматике наблюдается компонент витальности, а депрессивные переживания имеют аффект-зависмый, а не ситуационно-зависимый, характер. Кроме того, у этих больных отсутствовали некоторые характерные для невротических пациентов феномены — полиморфизм симптоматики, аниципационная составляющая, фобические переживания.

Дифференциальная диагностика невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств

Клиническая диагностика. В медицинской практике при диагностике невротических расстройств одной из сложных проблем является отграничение их от резидуально-органических поражений головного мозга с неврозоподобной симптоматикой. Проведенное исследование позволило выявить особенности, знание которых помогает в разграничении рассматриваемых патологических состояний.

У пациентов с неврозоподобной резидуально-органической патологией иное, чем у больных с невротическими расстройствами, распределение по полу. Последними преимущественно страдают женщины (79,8%) и реже мужчины (20,2%), в то время как среди пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами преобладают мужчины (57,3%).

В анамнезе у пациентов с неврозоподобной резидуально-органической патологией существенно выше частота осложнений во время беременности как у плода, так и у матери (42,9%), патологических родов (27,8%), недоношенности (11,4%), проблем в послеродовом периоде (22,8%); проявления мозговой дефицитарности сказывались у этих пациентов на успешности формированиия школьных навыков. На протяжении жизни у пациентов с неврозоподобными расстройствами в различные возрастные периоды часто имелись зафиксированные черепно-мозговые травмы (65,6%), иногда повторные (16,3% ? преимущественно сотрясения головного мозга), тяжелые воспалительные заболевания различной природы с длительным течением, стойкими подъемами температуры (22,9%), периоды алкоголизации (11,4%).

Клиническим проявлениям неврозоподобных резидуально-органических нарушений в большей степени свойственно постепенное начало (93,4%) и волнообразный тип течения (73,7%), но, в отличие от невротических расстройств, они имели значительно бoльшую продолжительность. Средняя длительность заболевания в период обострения ? 6,4 года.

Для комплексной оценки состояния и дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств проводилось неврологическое обследование, нацеленное на выявление чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. В приведенном ниже неврологическом статусе представлены только достоверно установленные отклонения.

У больных обеих групп выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика, не укладывавшаяся в картину очагового поражения головного мозга. В то же время у пациентов с невротическими расстройствами двигательные нарушения отмечались реже и были незначительными. Иногда наблюдался легкий неспецифический тремор рук (кистей), больше проявлявшийся в движении. При невротических расстройствах в части случаев отмечалось равномерное повышение сухожильных рефлексов (при истерическом типе они могли быть резко повышенными с расширением рефлексогенной зоны), тогда как для неврозоподобных нарушений более характерны легкая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов. У пациентов с истерическим типом невротических расстройств заикание возникало во время психотравмирующей ситуации, нередко во взрослом возрасте и усиливалось на фоне значимых переживаний (5,7%). У пациентов с неврозоподобными расстройствами при осуществлении теста плавного слежения достоверно чаще выявлялись горизонтальный нистагм в крайнем положении при взгляде в разные стороны (13,1%), легкая анизокория, не сопровождавшаяся нарушением зрачковых реакций (8,1%), незначительное ослабление конвергенции (6,5%). У них чаще наблюдалась легкая асимметрия лица (40,9%), преимущественно глазных щелей и носогубных складок, без изменения силы мимических мышц. Заикание типа клатеринг возникало чаще, чем при невротических расстройствах, оно обычно начиналось в детском возрасте, иногда сочеталось с другими речевыми нарушениями (аллалией), не сопровождалось страхом речи, его проявления в меньшей степени зависели от окружающей ситуации, чаще отсутствовали сопутствующие судорожные движения мышц лица, туловища (8,1%). При неврозоподобных нарушениях достоверно чаще выявлялось нарушение координационных функций (19,6%): неустойчивость (пошатывание) в позе Ромберга, адиадохокинез в удлиненной пробе, интенционный тремор при пальценосовой пробе.

Болевые нарушения у больных с невротическими расстройствами отмечались в виде проявлений соматоформной дисфункции и головными болями, в случае неврозоподобных нарушений ? головными болями. При невротических расстройствах чаще встречались парестезии, локализовавшиеся диффузно или в разных участках тела и конечностях (11,5%), а у больных с неврастеническим типом невротического расстройства — гиперестезия и гиперпатия. У лиц с неврозоподобными нарушениями изменения чувствительности встречались реже (при невротических расстройствах ? 18,2%, неврозоподобных ? 9,8%). Вегетативные нарушения в большей степени были характерны для невротических расстройств и носили облигатный характер с различной степенью выраженности (99,0%). У больных с неврозоподобными расстройствами вегетативные нарушения встречались реже (31,1%), не обладали выраженным полиморфизмом и обычно не сопровождались эмоционально-аффективными проявлениями. Вегетативные приступы имели смешанный характер и, в отличие от невротических кризов, были стереотипными с повторяющимся набором симптомов, со строгим разграничением начала и конца приступа, с большей продолжительностью и длительностью астении после его окончания.

Клинико-психопатологические проявления у больных с резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами также характеризовались определенными особенностями. Так, в качестве ведущего синдрома значительно чаще, чем при невротических расстройствах, встречались астенический (39,3%) и ипохондрический (19,6%), имели место также тревожный (18,1%), фобический (13,2%), обсессивный (6,6%) и значительно реже — депрессивный (3,2%) синдромы. К клинической картине астенического синдрома, проявлявшегося в виде снижения энергетического потенциала, ощущения усталости, нехватки сил, повышенной истощаемости, присоединялись элементы психоорганического синдрома. Тревожный синдром при неврозоподобных резидуально-органических расстройствах отличался двумя особенностями: тенденцией к генерализации тревоги и умеренностью в степени ее выраженности. Фобический синдром был связан с со страхом перед диэнцефальными кризами. Также со статистической достоверностью у пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами чаще встречался цефалгический синдром ? 55,7% (при невротических расстройствах ? 12,5%).

По сравнению с невротическими расстройствами отмечалась относительная бедность и монотонность проявлений, их более или менее «органическая окрашенность», обусловленная сочетанием неврозоподобных нарушений с психоорганическим синдромом и резидуальной неврологической симптоматикой. Для них не было характерно большое разнообразие нарушений, многим симптомам был присущ примитивизм, имелась тенденция к стереотипности их проявлений. Отмечалась лишь незначительная спаянность симптомов с окружающей пациента жизненной ситуацией, его личностными и характерологическими особенностями.

Лучевая диагностика (магнитно-резонансная томография головного мозга при невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических состояниях. Данные по 10 из 16 показателей МРТ головного мозга указывают на бoльшую выраженность церебральной дефицитарности в группе с неврозоподобными расстройствами. Достоверны различия по индексу IV желудочка. Вероятно, это объясняется тем, что на дне 4-го желудочка находится ряд вегетативных ядер продолговатого мозга. Благодаря активации нейронов этих ядер осуществляется рефлекторный контроль дыхания, частоты сосудистых сокращений, тонуса сосудов. Нервные клетки сосудодвигательного и дыхательного центров находятся в ретикулярной формации в области IV желудочка (Триумфов А.В., 1959; Скоромец А.А. и др., 2005).

Вегетативные нарушения облигатны для расстройств невротического регистра как психогенной, так и непсихогенной природы, поскольку ретикулярная формация, обладая тонизирующим и тормозным влиянием на кору головного мозга, определяет в целом функциональное состояние нейродинамики.

Электроэнцефалографическое исследование при невротических и неврозоподобных резидуально-органических состояниях. Регистрируемые у больных с невротическими и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами особенности организации электрической активности мозга обнаруживали наличие общих для этих групп заболеваний признаков: изменение визуальных характеристик альфа-ритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельта-активности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфа-активности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области; снижение фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности и альфа-активности, повышение фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности и бета1-активности.

Наряду с общими изменениями ЭЭГ, у больных с невротическими и неврозо-подобными резидуально-органическими расстройствами установлен и ряд отличий. Больные с невротическими расстройствами характеризовались более частым выявлением субдоминирующего тета-ритма, локальных нарушений, сохранных реакций на открывание глаз, усилением альфа-активности при гипервентиляции, более выраженным повышением фрактальных индексов флуктуации мощности тета-активности. Для больных с неврозоподобными расстройствами более характерным было частое выявление полиритмичной активности, синхронизации альфа-активности и вспышек мед-ленных волн в передних отделах мозга, инверсного частотного градиента альфа-ритма, пароксизмальной активности, повышение спектральной мощности дельта-активности, более выраженное снижение фрактальных показателей флуктуации мощности альфа-ритма.

Выявленные особенности электрической активности головного мозга свидетельствовали о большей заинтересованности при невротических расстройствах биологически специфической (лимбической) системы, а при неврозоподобных состояниях — неспецифической системы, причем при невротических расстройствах изменения носили функционально-динамический характер, а при неврозоподобных — структурно-функциональный.

Нейропсихологические исследования при невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических состояниях. Отмечены более выраженные нарушения большинства исследованных высших психических функций у больных с неврозоподобными нарушениями по сравнению с невротическими расстройствами. Различия между группами максимальны для пространственного гнозиса, слухоречевой и зрительной памяти, динамического праксиса, слухового, зрительного предметного и лицевого гнозиса. При сравнении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами все обобщенные показатели последних также значительно выше. У больных с неврозоподобными расстройствами отмечалась относительная выраженность правосторонней нейропсихологической симптоматики и бoльшая степень ? левосторонней, что характерно для всех групп испытуемых (невротические и неврозоподобные расстройства и здоровые лица). В отличие от этого, асимметрия нейропсихологической симптоматики значительно меньше, чем при невротических расстройствах, встречалась у неврозоподобных пациентов (за счет более высокой относительной выраженности у них правосторонней нейропсихологической симптоматики и, соответственно, меньшего преобладания над ней левосторонней).

Комплексный анализ данных (сравнение средних показателей, корреляционный анализ) указывал на большую выраженность расстройств высших психических функций у больных с неврозоподобными расстройствами. При этом выявленные нарушения отдельных функций не укладывались в рамки каких-либо четко очерченных нейропсихологических синдромов, а представляли собой их элементы. Нарушения затрагивали большинство исследованных функций и все обобщенные показатели, т.е. носили диффузный характер. Сопоставление нейропсихологических профилей (иерархии нарушений) разных групп испытуемых свидетельствовало скорее о количественном, чем о качественном их различии ? профили больных соответствуют профилю здоровых лиц, отличаясь от него приподнятостью (более выраженной при неврозоподобных расстройствах), особенно относительно пиков нормативного профиля.

Результаты исследования указывают на наличие более выраженных нейропсихологических симптомов у больных с неврозоподобными расстройствами, что является существенным диагностическим признаком при их выявлении. Для невротических расстройств характерен правополушарный тип функциональной межполушарной асимметрии головного мозга. Эти данные могут учитываться при проведении дифференциальной диагностики.

Биохимическое исследование при невротических и неврозоподобных церебральных резидуалъно-органических состояниях. Проявление невротических реакций связано с хроническим стрессом, для которого характерно нарушение гипофизарно-надпочечниковой оси гормональной регуляции. Повышение кортизола является одним из показателей состояния хронического стресса у обследованных лиц. Возможно, это обусловлено гипертрофией коры надпочечников, а также снижением в тканях реактивности к кортикостероидам. Было выявлено статистически достоверное повышение уровня кортизола у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами по сравнению с контрольной группой. У пациентов с невротическими расстройствами выявлен статистически достоверно более низкий уровень дегидроэпиандростерон сульфата, чем при неврозоподобных расстройствах. В обеих группах больных отмечено статистически достоверное повышение уровня пролактина, что может быть связано с состоянием психологического стресса и приемом психотропных средств. На фоне повышенного уровня кортизола в сыворотке крови обеих групп пациентов было обнаружено статистически достоверное понижение уровня общего белка и альбумина, глюкозы, мочевины, повышение концентрации креатинина по сравнению с контрольной группой. Это является своего рода косвенным показателем катаболической направленности биохимических процессов в организме больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Следует отметить характерные особенности изменений со стороны показателей липидного обмена у лиц с невротическими расстройствами по сравнению с неврозоподобными и здоровыми людьми. У этой категории больных были выявлены меньшие величины липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности, апоВ и более высокий уровень липопротеинов высокой плотности. У пациентов, страдающих невротическими расстройствами, оказалась сниженной концентрация основных атерогенных липидов, которые в клинической практике рассматриваются в качестве маркеров атеросклероза и ишемической болезни сердца. При невротических расстройствах наблюдалось статистически достоверное повышение спонтанной окислительной модификации белков и снижение активности одного из ферментов антиоксидантной защиты — каталазы.

Психологическая диагностика. По данным опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными церебральными резидуально-органическими расстройствами наблюдались статистически достоверные различия по шкалам «Страх, фобии», «Ипохондрические расстройства» и «Нарушение сна». Симптоматический профиль в исследованных группах во многом был сходен ? преобладали жалобы, относящиеся к 6-й шкале (53,9 ± 3,1 и 49,6 ± 3,9 баллов соответственно), включающие астенический компонент (повышенная утомляемость, ощущение слабости, вялости и пр.) и субъективно переживаемые когнитивные нарушения (трудности в концентрации, сосредоточении внимания, снижение быстроты мышления, снижение памяти). Кроме того, у больных с невротическими расстройствами диагностирован высокий уровень выраженности симптомов, составляющих параметры 4-й (50,3 ± 2,9 баллов), 2-й (43,1 ± 2,9 баллов), 10-й (41,4 ± 2,9 баллов) и 1-й (41,1 ± 2,6 баллов) шкал, а у пациентов с неврозоподобными нарушениями ? 5-й (39,5 ± 4,3 баллов), 4-й (38,5 ± 4,7 баллов), 2-й (36,9 ± 4,4 баллов) и 3-й (34,9 ± 3,1 баллов) шкал. При этом у пациентов с неврозоподобными нарушениями, в отличие от больных с невротическими расстройствами, значительно меньше выражены: тревожные опасения, носящие преимущественно малодифференцированный характер; ипохондрические тенденции, вызванные во многом неопределенным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью, а также нарушения сна ? в основном пресомнические расстройства.

При сопоставлении степени выраженности психопатологической симптоматики, определявшейся с помощью шкалы SCL-90, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявлены высоко значимые на статистическом уровне различия по следующим параметрам: депрессивность, шкала дополнительных значений, тревожность, общий симптоматический индекс, обсессивность – компульсивность, фобическая тревожность, индекс выраженности дистресса, индекс проявлений симптоматики и межличностная сенситивность.

У больных с невротическими расстройствами средние значения шкал «Тревожность» и «Фобическая тревожность» были выше, чем у пациентов с неврозоподобными нарушениями ? 1,9 ± 0,04 и 1,2 ± 0,1; 1,1 ± 0,04 и 0,8 ± 0,2 баллов соответственно. Это означает, что такие общие признаки тревоги, как нервность и напряжение, а также когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха, некоторые соматовегетативные корреляты тревожности, субъективно значительно сильнее переживались больными с невротическими расстройствами. Помимо этого, у них были более выражены симптомы, соответствовавшие агорафобии. У больных с неврозоподобными нарушениями определялся достоверно более низкий средний балл по параметру «Депрессивность» (1,8 ± 0,03 и 1,1 ± 0,1 баллов соответственно). Средние значения по шкале «Межличностная сенситивность» оказались выше у больных с невротическими расстройствами (1,1 ± 0,04 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно). Это указывает на то, что у них субъективно более выражены ощущения личностной неадекватности и неполноценности, возникавшие при сравнении себя с другими, негативные ожидания относительно межличностного взаимодействия с окружающими по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями.

Показатели трех обобщенных индексов опросника SCL-90 также оказались значительно более высокими в группе больных с невротическими расстройствами: общий симптоматический индекс ? 1,3 ± 0,03 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно, индекс проявлений симптоматики ? 50,7 ± 0,7 и 42,6 ± 2,9 баллов, индекс выраженности дистресса ? 1,9 ± 0,04 и 1,7 ± 0,1 баллов. Кроме того, у пациентов с невротическими расстройствами значительно повышены значения параметра «Обсессивность – компульсивность» ? 1,4 ± 0,04, при норме 0,8 ± 0,04 баллов, а у больных с неврозоподобными нарушениями — показатели по шкале «Соматизации» ? 1,04 ± 0,1, при норме 0,4 ± 0,03 баллов.

Таким образом, на момент исследования (в течение первых 10 дней после поступления в стационар) общая выраженность психопатологической симптоматики, уровень переживаемого психического дистресса, широта диапазона жалоб в двух обследованных группах были значительно выше, чем средненормативные показатели. При этом у больных с невротическими расстройствами отмечены достоверно более высокие показатели интегративных, обобщенных характеристик по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями. У больных с невротическими расстройствами значительно более высоким был субъективный уровень таких психопатологических проявлений, как депрессивные переживания, тревожные и фобические симптомы, диссомнии, ипохондрические тенденции, когнитивные расстройства, сопутствовавшие обсессивно-компульсивным нарушениям, а также дискомфорт, вызываемый неадекватным межличностным функционированием. При этом степень выраженности тревожного состояния позволяла наиболее точно и достоверно дифференцировать эти две клинические группы.

У больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, получены существенно более низкие значения по шкалам теста ISTA, характеризующим Эго-функции отграничения: «Конструктивное внутреннее Я-отграничение» (6,94 ± 0,23 и 8,18 ± 0,49 соответственно) и «Конструктивное внешнее Я-отграничение» (6,20 ± 0,22 и 7,09 ± 0,42), что говорит о б?льшей рассогласованности у пациентов с невротическими расстройствами аффективного опыта, дисбалансе мыслей и чувств, эмоций и действий. У них в б?льшей степени выражена недифференцированность восприятия и описания различающихся психических состояний, что приводило к характерным для больных с невротическими расстройствами трудностям в разграничении чувств и телесных ощущений, к частому непониманию своих отношений и внутренних установок. Помимо этого, недостаток «Конструктивного внутреннего Я-отграничения» у пациентов с невротическими расстройствами обуславливал дефицит способности к продуктивной психической концентрации, что делает их менее собранными, неорганизованными в сравнении с больными с неврозоподобными нарушениями.

В целом, несмотря на различие значений шкалы «Конструктивного внутреннего Я-отграничения», у больных и с невротическими, и с неврозоподобными расстройствами преобладали показатели деструктивного развития этой Я-функции.

Проведенное обследование показало, что пациенты с неврозоподобными расстройствами обладали более высоким потенциалом конструктивности, в частности их межличностное функционирование, взаимоотношения между сознательными и бессознательными составляющими психики, а также характер активности более адаптивны, что позволяло им эффективнее справляться с разнообразными стрессовыми ситуациями, неизбежно возникавшими в процессе жизнедеятельности.


загрузка...