Часто болеющие дети: микроэкологическое обоснование подходов к лечению и реабилитации (18.09.2012)

Автор: Хлынина Юлия Олеговна

Показатель К определяли для следующих параметров: количество эпизодов ОРЗ; количество случаев осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей; число курсов антибактериальной терапии.

Кроме того рассчитывали индекс резистентности – соотношение случаев перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли по общепринятым методикам на компьютере в операционной среде Windows XP. Математическая обработка выполнялась по стандартным статическим алгоритмам с применением лицензионной программы STATISTICA в среде Microsoft Excel. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), среднеквадратическое отклонение ((). Достоверность значений средних величин определялась с использованием критерия t Стьюдента. Значимость различий относительных величин проверяли с использованием критерия (2. Наличие связи между изучаемыми признаками и явлениями устанавливали с использованием коэффициентов парной и множественной корреляции (r).

Обсуждение результатов исследования

Частые ОРЗ в течение года являются основным критерием отнесения детей к категории ЧБД. Анализ заболеваемости показал, что пациенты основной группы за год, предшествующий обследованию, переносили от 7 до 10 и более эпизодов (в среднем 7,5±1,1), тогда как в группе сравнения болели в 3 раза реже - 2,2±0,8 (p<0,05). Длительность одного случая заболевания в основной группе в 1,5 раз превышала показатели группы сравнения, при этом достоверно чаще заканчивались присоединением гнойно-бактериальных осложнений. Все это обусловливало высокую частоту госпитализации в стационар (1,4±0,5) и необходимости назначения антибактериальных препаратов (2,5±0,8), при этом у половины наблюдаемых пациентов (49,1%) они применялись неоднократно (рис.1).

Рис. 1. Характеристика течения ОРЗ у детей из наблюдаемых групп.

Оценка перинатальных факторов показала, что 12,6% матерей детей основной группы имели хронические заболевания, при этом во всех случаях регистрировалось их обострение во время беременности. Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей отмечались у 28,2%, гестоз I половины – у 12,6%, гестоз II – у 7,04%, анемия – у 26,7%, угроза прерывания – у 18,3%, при этом ОРЗ во время беременности перенесли 18 женщин (25,3%) .

В группе сравнения ряд изучаемых факторов риска также имели достаточно высокую частоту встречаемости: хронические заболевания материи регистрировались в 6,6%, токсикоз II половины беременности – в 6,6%, анемия – в 23,3%, ОРЗ - 20,0%. Таким образом, несмотря на то, что в целом патология периода беременности в группе сравнения была все же ниже, значимых различий в анализируемых показателях установлено не было. Данный факт скорее отражает общие неблагоприятные тенденции в здоровье женской популяции.

Было установлено, что частота родов путем кесарева сечения у матерей ЧБД была многократно выше, чем в группе сравнения – 58,3 и 16,6% соответственно. При этом такие акушерские осложнения, как слабость родовой деятельности (22,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,7%) регистрировались только в основной группе. С обвитием пуповины ЧБД рождались чаще (19,4% против 6,6%), тогда как частота встречаемости преждевременных и стремительных родов в обеих группах находилась на одном уровне. В группе ЧБД только 29,2% детей были приложены к груди в родильном зале, тогда как в группе сравнения таковых было абсолютное большинство - 93,3%. Ранний перевод на адаптированные молочные смеси регистрировали у 51,8% ЧБД, что достоверно было выше, чем во второй группе (16,6%).

Совокупность комплексного воздействия неблагоприятных факторов перинатального периода приводила к тому, что уже в периоде новорожденности инфекционные заболевания отмечались у 47,2%, на первом году жизни – у 70,8% детей из основной группы, что было значительно выше, чем в группе сравнения – 3,3% и 13,3% соответственно. Все это свидетельствует о том, что формирование категории ЧБД начинается с антенатального периода.

Различные нарушения физического развития регистрировались суммарно у 61,1% обследованных первой группы, при этом дефицит массы тела I степени – в 31,9%, II степени – в 11,2%, избыток массы тела I степени – в 6,9% наблюдений. В группе сравнения значимых отклонений в этих показателях установлено не было.

Дети, посещающие дошкольные детские образовательные учреждения, относятся к категории максимального риска заражение ОРЗ. Согласно полученным нами данным, число организованных детей в группе ЧБД составляло 49 человек (68,1%), причем больше половины из них (47,2%) начали посещение дошкольного учреждения до 2-х летнего возраста. В группе сравнения только 14 (46,6%) обследуемых были организованными.

При анализе состояния лимфатической системы было установлено, что у всех (100%) детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, выявлялась лимфоаденопатия с преимущественным увеличением шейной группы узлов, величина которых была весьма значительной и достигала IV степени. В группе сравнения этот симптом регистрировали у 56,6% человек.

В общем анализе крови у 1/3 (37,5±2,9%) детей первой группы обнаруживалась анемия легкой степени, у 66,6±0,9 % - лейкопения, у 16,6±0,8% - лейкоцитоз (в группе сравнения эти показатели составили 13,3±1,1, 6,6±0,5 и 10,0±0,6% соответственно)(p<0,05). В лейкоцитарной формуле эозинофилия и лимфоцитоз обнаруживались более чем в половине случаев - 54,1% и 56,9%. У эпизодически болеющих наблюдаемых показатели гемограммы находились в пределах возрастной нормы. При оценке результатов иммунологического обследования значимых изменений по группам выявлено не было. Так у 63,8% детей основной группы выявляли умеренное увеличение количественного уровня Т-лимфоцитов, у 73,6% - снижение В-лимфоцитов. На напряженность гуморального ответа указывало снижение уровня сывороточного IgA примерно у половины детей (51,3%). Эти изменения носили достоверный характер по сравнению с показателями группы сравнения, однако укладывались в возрастные коридоры нормы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей из группы ЧБД имеются как социально-гигиенические, так и медицинские предпосылки для развития частых респираторных заболеваний, которые начинают накапливаться уже с антенатального периода.

0,40 КОЕ/т), E.coli (8,3% и lg 2,2±0,56 КОЕ/т), Klebsiella spp. (15,3% и lg 2,2±0,44 КОЕ/т), что отражало снижение неспецифической резистентности данного биотопа и характеризовало собой декомпенсированный дисбактериоз.

0,58 микробных клеток соответственно, что было на порядок больше, чем в группе сравнения. Грибы рода Candida обнаруживались в 59,7% наблюдений, а обсемененность ими достигала lg 2,9±0,59 КОЕ/т, что достоверно превышало показатели группы сравнения (13,3% и lg1,7±0,37 КОЕ/т)(р<0,05). Грамнегативные бактерии не характерны для микрофлоры слизистых оболочек здоровых людей, однако ими было колонизировано 39 детей из группы ЧБД (54,2%), при этом в 11,9% случаев это были гемофильные палочки, а у 9,7% детей выделяли моракселлы.

По результатам обследования было установлено, что условно-патогенная флора регистрировалась у всех детей в различных комбинациях, превышая в количественном отношении сапрофитические микроорганизмы.

????=?о

+ 4,2% детей регистрировалась синегнойная палочка с уровнем обсемененности lg 3,1±0,88 КОЕ/г, стафилококки - 36,1%, при этом основным представителем был золотистый стафилококк, обнаруженный в испражнениях 21 ребенка (29,2%).

Рис. 2. Частота встречаемости дисбиоценотических нарушений у ЧБД ( %).

0,44 КОЕ/г)(p<0,05).

В зависимости от качественных и количественных характеристик микробиоты было выделено четыре типа состояния микрофлоры: нормоценоз, дисбактериоз первой (Д1), второй (Д2) и третьей (Д3) степени (рис.2).

Сравнительный анализ показал, что у ЭБД в микрофлоре всех изучаемых анатомических участков преобладали варианты, характеризующие собой нормоценоз: 100% в просвете кишечника, 76,6% на слизистой носовых ходов и 60,0% - в ротоглотке.

У детей группы ЧБД микробиота кишечника только в 3 случаях (4,2%) была оценена как крайний вариант нормы, тогда как дисбактериоз 1 и 2 и 3 степени - в 31,9, 59,7 и 4,2% наблюдений соответственно.

Максимальные микроэкологические сдвиги были установлены для слизистых оболочек верхних дыхательных путей, где они носили преимущественно тяжелый характер: ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано нормоценоза, напротив тяжелые дисбиотические нарушения выявляли в 44,4% (Д2), очень тяжелые (Д3) – в 47,2% случаев и только у 8,3% был установлен дисбактериоз 1 степени тяжести. При изучении состояния микрофлоры слизистых оболочек носовых ходов минимальные нарушения отмечали у 19,4% детей, тогда как грубые – в 80,5%, при этом Д2 - в 36,1% и Д3 - в 44,4% случаев. Видимо это объясняется тем, что именно данные биотопы являются местом первичного поражения при ОРЗ, и, кроме того, именно они часто подвергаются воздействию местных антисептических средств, обладающих бактериолитическим действием как на причинно значимые, так и симбиотические микроорганизмы, снижая колонизационную резистентность.

Для решения поставленных задач нами была изучена чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп 180 культур условно-патогенных бактерий, выделенных со слизистых оболочек верхних дыхательных путей ЧБД, в том числе по 30 штаммов равнозначно золотистых и гемолитических стафилококков, Str.pyogenes, гемофильных палочек, пневмококков и моракселл.

Были установлено, что резистентность S.aureus к оксациллину составила 20,0%, цефалотину, цефазолину, цефалексину - по 10,0% равнозначно, канамицину, гентамицину и амикацину - 43,4, 47,7 и 33,3%. К эритромицину было чувствительно только 26,6% изолятов, линкомицину - 53,3%. Значительное количество культур (38,6±3,7%) имели умеренные уровни резистентности.

Только 36,6% штаммов M.сatarrhalis были чувствительны к ампициллину, 53,3% - к ципрофлоксацину, 40,0% - к тетрациклину, 46,6% - к триметоприму. Левомицетин эффективно задерживал рост 60,0% выделенных изолятов. Установлены умеренные уровни чувствительности моракселл к препаратам цефалоспориного ряда – цефотаксиму и цефтриаксону - 56,0 и 70,0%.

Тестирование гемофильных палочек показало высокий уровень резистентности к ампициллину (36,6%), к тетрациклину (53,3%), триметроприму (50,0%). Левомицетин, рекомендуемый как стартовый препарат для лечения гемофильной инфекции, активно подавлял рост 80,0% изолятов, однако по 10,0% равнозначно имели низкий и промежуточные уровни резистентности. Цефотаксим был эффективен по отношению к 66,6% H.influenzae, более эффективным оказался цефтриаксон, который подавлял рост 90,0% данных микроорганизмов.

Популяция пиогенных стрептококков оказалась очень разнородной по уровню антибиотикорезистентности. Так штаммов, чувствительных к оксациллину, было 66,7%, тогда как к ампициллину – 90,0%. Максимальные показатели были установлены для цефалоспоринов (цефотаксима и цефтриаксона), фторированных хинолонов (лево- и офлоксацина), которые ингибировали все (100%) тестируемые культуры. Резистентность к препаратам из группы макролидов варьировала в широких пределах. Так к линкомицину были чувствительны 96,6, тогда как доксициклин активно и умеренно ингибировал рост 30,0% равнозначно, а 40,0% оказались резистентны к данному препарату. К рифампицину были высоко чувствительны 86,6%, устойчивы – 13,3% штаммов.

Таким образом, проведенные исследования показали достаточно высокие уровни резистентности и необычайную вариабельность условно-патогенных бактерий, колонизирующих слизистые оболочки ЧБД, по отношению к антибактериальным препаратам различных групп.

Развитие микроэкологии, рассматривающей микрофлору слизистых оболочек и кишечника как открытые саморегулирующиеся системы с многообразием взаимодействий между особями и популяциями, позволяет проследить основные закономерности их изменений и функционирования при различных состояниях макроорганизма.

Было установлено, что доминирующими видами, формирующими ядро микробиоценоза слизистых носовых ходов у ЭБД, были эпидермальные стафилококки (С=73,3%) и коринебактерии (С=53,3%), Добавочными (видами наполнителями) - сапрофитические стафилококки и зеленящий стрептококк (С=26,6% равнозначно). Транзиторная микробиота была представлена стрептококками – Str.mutans и Str.salivarius (С=23,3% и 20,0%), бациллами (С=23,3%), золотистыми стафилококками (С=16,6%), микрококками (С=20,0%), грибами (10,0%).

У детей из группы ЧБД установлена смена доминирующих таксонов, характеризующая собой структурную перестройку биоценоза слизистых оболочек носовых ходов. Так, абсолютно доминирующим видом у ЧБД становился S.aureus, показатель постоянства которого возрастал с 16,6% до 68,1%. Напротив, значимость S.epidermidis резко уменьшалась, снижаясь до 19,1%, что позволило говорить о его переходе в транзиторные виды. Коринебактерии из разряда постоянных видов (С=53,3%) переходили в добавочные (С=25,5%), тогда как показатели значимости пиогенных стрептококков (С=29,2%), грибов (С=37,5%), гемолитических стафилококков (С=27,7%), резко увеличивались, что позволило отнести их к добавочными видам микробиоценоза.

Смена основных таксонов была установлена и для слизистых оболочек ротовой полости. Доминирующими видами микробного сообщества данного биотопа у ЧБД были золотистые стафилококки и грибы рода Кандида, имеющие максимальные значения показателя постоянства (С=52,7 и С=59,7%), тогда как у ЭБД таковыми были слюнные стрептококки (С=73,3%). Кроме того, в добавочную микрофлору ЧБД вошли клебсиеллы, показатель постоянства которых резко увеличивался - С=37,5%. Таким образом, ядро микробиоценоза ротовой полости ЧБД составили золотистые стафилококки, грибы рода Кандида, слюнные стрептококки и клебсиеллы, тогда как в группе сравнения таковым был сапрофитический вид - Str.salivarius (C=73,3%).

При оценке структуры микробиоценоза кишечника ЧБД установлено, что в обеих группах доминирующими представителями были бифидо-, лактобактерии и эшерихии. Однако в состав доминирующей флоры ЧБД вошли грибы рода Кандида, показатель постоянства которых увеличился до 57,7%. Установлено увеличение показателя для всех условно-патогенных бактерий, в том числе клебсиелл (16,6%), энтеробактеров (12,%%), цитробактеров (8,3%), протеев (12,5%), синегнойных палочек (4,2%), однако их значения не позволили им переместится из категории транзиторных видов в добавочные.

Сравнения индекса значимости симбиотической и условно-патогенной микрофлоры показало, что на всех изучаемых анатомических участках ЭБД наиболее значимыми были представители нормальной симбиотической микрофлоры, показатели индекса которых составил 52,4 на слизистых носовых ходов, 48,9 – ротоглотки и 51,3 - в кишечнике, при этом они в 2 и более раза превышали индекс УПБ – 20,0, 23,6 и 21,2 по биотопам соответственно.

В группе ЧБД происходило уменьшение индекса значимости для облигатной флоры: 37,8 на слизистых оболочках носовых ходов, 33,8 - в ротоглотке и 35,7 - в кишечнике, при этом резко увеличивается значимость условно-патогенных представителей микробиоты - 49,3, 49,4 и 50,2 по биотопам соответственно.

Общеизвестна роль нормальной симбиотической микрофлоры в формировании колонизационной резистентности открытых биотопов тела человека. Ее представители ограничивают как процесс экологической сукцессии, так и рост условно-патогенных бактерий.


загрузка...