Технологии местного консервативноголечения обожженных (18.09.2012)

Автор: Бобровников Александр Эдуардович

Характеристика пострадавших

с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами

Показатель 1991-2004 гг. 2005-2008 гг.

Количество обожженных 130 больных 56 больных

Возраст, лет 35,6±1,8 30,2±3,9

Общая площадь ожогового поражения, % п.т. 20,7±2,4 33,5±4,9*

Площадь глубокого ожога, % п.т. 12,4±1,6 15,5±3%

Сроки поступления в отделение,

дней после травмы:

- через 1-30 дней после травмы

- более 30 дней после травмы

20,2±3,5

18,9±5,5

*р<0,05

На основе сравнительного анализа показана целесообразность этапного использования различных повязок и методов для создания оптимальных условий для заживления в зависимости от стадии раневого процесса. При этом лечение лучше начинать влажным способом в комплексе с гидротерапией. Такая методика по сравнением со стандартным применением местных антимикробных мазей на марлевых повязках позволяла активно бороться с микробными биопленками на ранах. В последующем после очищения ран проводились перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая, Левомеколь и др.), растворами антисептиков (Лавасепт, Ацербин) и пудрой Банеоцин по чувствительности к выделяемой из ран микрофлоре. Для купирования явлений воспаления, особенно - при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли коротким курсом (1-2 перевязки) глюкокортикоидные гормоны. В дальнейшем после стихания явлений воспаления местное лечение проводилось с использованием современных раневых повязок. Сроки эпителизации остаточных ран были наименьшими при применении гидрогелевых повязок и пленок с серебросодержащими мазям (табл. 8). После очищения ран и купирования инфекции, во второй, а особенно – в третьей стадии раневого процесса, были эффективны атравматичные повязки и Активтекс.

Таблица 8

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок при лечении больных с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами

Показатели Атравматичные повязки Гидрогелевые

повязки Активтекс Серебросодержащие кремы Марлевые повязки с мазью Левомеколь

Количество пациентов в группе 40 30 20 27 130

Срок эпителизации остаточных ожоговых ран до 6 см2 (сутки лечения) 11,7±0,3 9,7±0,4* 11,8±0,7 10,2±0,9*

(под пленкой) 12,4±0,6

* p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь

Вместе с тем, продолжение местного консервативного лечения оправдано только в отношении небольших по площади (не более 10-14 см2) «мозаичных» длительно существующих ран. Оптимальным лечением ран на большей площади является проведение их хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой после предшествующей консервативной терапии в течение 10-14 дней с использованием современных перевязочных средств.

Анализ результатов лечения пострадавших с остаточными ожоговыми ранами показал, что, использование предложенной методики местного лечения по сравнению со стандартным использованием марлевых повязок с мазью Левомеколь позволило почти в 2 раза сократить сроки от последней операции по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран до выписки из стационара (с 30,1±3,7 до 15,6±1,9 дней (р<0,05)), в результате чего также сократился койко-день пребывания в стационаре (в среднем, с 58,6±4,9 до 53,1±7,4).

В рамках разработки современных технологий местного консервативного лечения ожоговых ран было проведено лабораторное изучение микробиологической активности наиболее широко применяемых в комбустиологической практике антимикробных препаратов для местного применения, а также раневых повязок, в отношении к госпитальным полирезистентным штаммам микроорганизмов.

Сохранялась хорошая чувствительность основных возбудителей ожоговой инфекции к перекиси водорода, борной кислоте, диоксидину, Пронтосану и йодопирону, а также Банеоцину (комбинация бацитрацина и неомицина) в виде пудры. В тоже время наличие токсичности ограничивало широкое клиническое использование раствора 3% перекиси водорода только обработкой ожоговых ран на перевязках в первой стадии раневого процесса, а борной кислоты и диоксидина - небольшой площадью ожогового поражения только в составе раневых повязок при неэффективности предшествующей местной антибактериальной терапии. Отмечена умеренная активность в отношении основных возбудителей ожоговой инфекции раствора Ацербин, содержащего в качестве активных компонентов кислоты в небольшой концентрации.

Широкое использование таких антисептиков, как мирамистин, хлоргексидин и Лавасепт привело к развитию устойчивых к этим препаратам штаммов микроорганизмов.

В тоже время, несмотря на длительное и широкое применение мазей на гидрофильной основе с хлорамфениколом (левомицетином), их высокая антимикробная активность сохраняется в основном за счет комбинированного действия антибактериального средства и самой мазевой ПЭГ основы.

Проведенное нами микробиологическое исследование активности современных серебросодержащих кремов (Аргосульфан, Эбермин и Сульфаргин) и повязок, которые содержали как ионы серебра (Urgotul S.Ag и Cellosorb Ag), так и металлическое серебро (Acticoat) показало, что к ним отмечена небольшая чувствительность госпитальных штаммов микроорганизмов. В тоже время сохраняющаяся антимикробная активность позволяет их использовать в качестве местных средств в основном для профилактики инфекции.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами были сделаны выводы об условиях эффективности местных антимикробных средств, выбор которых необходимо осуществлять только в соответствии с характером чувствительности выделяемой из ожоговых ран микрофлоры к применяемым препаратам или с учетом возможной чувствительности возбудителей ожоговой инфекции. Такой микробиологический мониторинг позволил провести своевременную ротацию эмпирической антибактериальной терапии, а также назначить рациональное лечение с учетом природной и приобретенной резистентность микроорганизмов.

?????????????!???

#ри использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (атравматичные повязки, биопокрытия Ксенодерм), их желательно комбинировать с антибактериальными и противогрибковыми средствами, а также применять дополнительные методы воздействия на ожоговую инфекцию, в том числе физические.

В этой связи было проведено клинико-лабораторное изучение эффективности ультразвуковой (УЗ) обработки с помощью аппарата SONOCA® 180 на этапе подготовки гранулирующих ран к пластическому закрытию. Особенностью данного ультразвукового аппарата являлась возможность обработки раневой поверхности струей антисептика, проходящей через ультразвуковой кавитатор.

В исследуемую группу включено 20 больных (4 женщины, 16 мужчин), в возрасте от 15 до 70 лет (средний возраст - 34±6,5 года) с общей площадью ожогового поражения от 15 до 50% поверхности тела (в среднем, 30,6±4,2%) при площади глубокого ожога от 2 до 30% поверхности тела (в среднем, 17,8±3,5%). УЗ обработку применяли для лечения ожогов IIIАБ-IV степени одномоментно на площади от 2 до 20% поверхности тела (в среднем, 12,2±1,9%). Лечение начинали на 12-23 сутки после травмы (в среднем, на 18±1,7 сутки). В случае наличия участков некроза использовалось контактное УЗ воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка. В качестве акустической среды использовали растворы антисептиков. Наиболее эффективным было использование 0,02% раствора Лавасепта, который сам по себе обладал бактерицидными и фунгицидными свойствами. Во время УЗ обработки участки отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененные гипертрофические грануляции легко удалялись, раневая поверхность выравнивалась, при этом удавалось сохранить на ране участки жизнеспособной дермы. Кроме этого курсы такой обработки позволили в 2 раза снизить уровень микробной обсемененности ожоговых ран по сравнению с контрольной группой без УЗ обработки (ОСМО в основной и сравниваемой группах 50% и 25% соответственно).

В результате дополнительного использования УЗ обработок удалось достоверно сократить сроки подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике на 3,3 дня по сравнению с группой сравнения (p<0,05), уменьшить на 50% частоту лизиса кожных трансплантатов и на 5,3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Несмотря на небольшую антимикробную активность in vitro в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов, многие препараты и перевязочные средства при их клиническом применении показали хорошую микробиологическую эффективность (табл. 9), что было оценено по относительному снижению микробной обсемененности (ОСМО) (в %) в динамике. При этом значения ОСМО более 50% всегда соответствовало значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствовало значимому эффекту.

Наибольшей микробиологической эффективностью при лечении обожженных обладали повязки Активтекс (особенно с хлоргексидином и фурагином), серебросодержащие кремы, гидрогелевые повязки и мази на водорастворимой основе, а также современные антисептики Лавасепт, Пронтосан и Ацербин, поэтому данные препараты можно эффективно использовать как для профилактики, так и для лечения раневой инфекции.

Таблица 9

Микробная обсемененность ожоговых ран (Log КОЕ на 1 см2 раневой поверхности)


загрузка...