Технологии местного консервативноголечения обожженных (18.09.2012)

Автор: Бобровников Александр Эдуардович

БОБРОВНИКОВ АЛЕКСАНДР ЭДУАРДОВИЧ

ТЕХНОЛОГИИ

МЕСТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБОЖЖЕННЫХ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена на базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России в ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России и ГКБ №36 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Научный консультант:

Алексеев Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Баиндурашвили Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ФГБУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург), директор ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера

Крылов Константин Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГУ НИИ cкорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург), руководитель отдела термических поражений

Будкевич Людмила Иасоновна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (Москва), руководитель Ожогового центра

Ведущая организация:

ГУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 на базе ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.27)

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травм, которые могут произойти в быту или на производстве, и представляют собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.

В России по официальным данным ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения (Т.М.Андреева, 2010). По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420-450 тысяч пострадавших от ожогов (А.А.Алексеев с соавт., 2005, 2006).

При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев – в амбулаторных условиях (А.А.Алексеев с соавт., 2011). Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% случаев от всех ожогов), 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги (Б.С.Вихреев, В.М.Бурмистров, 1986; Л.И.Герасимова с соавт., 1996; А.С.Ермолов с соавт., 2008; Алексеев А.А. с соавт., 2010, 2011).

Конечной целью лечения ожогов остается их самостоятельное скорейшее заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях (А.А.Алексеев, 2011). При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран.

Ни в одной области хирургии за всю историю ее развития не было предложено столько методов и средств местного лечения, как в комбустиологии. Общее количество всех используемых средств для местного лечения ран и ожогов превысило 3000 (М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; Б.А.Парамонов с соавт., 2000). В настоящее время в практическом здравоохранении применяются более 600 различных препаратов для лечения ран (Г.И.Назаренко с соавт., 2002).

В большинстве публикаций, посвященных их применению, представлена эффективность только отдельных повязок, многие из которых по существу являются аналогами. А обзоры возможностей использования перевязочных средств носят большей частью рекламный характер (G.W.L.Davies, 1984; A.J.Banes et all., 1986; D.A.Morgan, 1992; K.M.Sedlarik, 1992; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; P.M.Vogt et all., 1995; Б.А.Парамонов с соавт., 2000; Г.И.Назаренко с соавт., 2002; Ю.К.Абаев, 2005; V.Singh et al., 2007; В.И.Легеза с соавт., 2010). Комплексный подход к применению современных повязок с направленным действием для лечения ожоговых ран приведен в методических рекомендациях «Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран» (А.А.Адамян с соавт., 2000). В тоже время в данной работе показана в основном эффективность использования отдельных гелевых повязок, дренирующих сорбентов и стимулирующих раневых покрытий на основе полисахаридов.

Несмотря на то, что биологические раневые покрытия считались «золотым стандартом» в качестве временных заменителей кожи (J.Lawrence, 1980; В.К.Сологуб с соавт. 1990; Д.А.Донецкий, 2000), все больший интерес вызывают синтетические повязки (A.J.Banes et all., 1986; S.Toschi et all., 1992; J.Rosiak, F.Yoshii, 1999; Б.А.Парамонов с соавт, 2000; Д.Ю.Андреев с соавт., 2009). Введение дополнительных фармакологических средств в синтетические повязки позволяет придать им антибактериальные и ранозаживляющие свойства, подобные природным биологическим покрытиям (R.S.Ward; J.R.Saffle, 1995). Также известно, что наиболее эффективное местное воздействие на раневой процесс достигается при сочетании применения биологически активных перевязочных материалов и физических методов (В.К. Гостищев с соавт., 1992).

Множество имеющихся в арсенале комбустиологии перевязочных средств не всегда соответствуют ситуационным задачам, которые возникают при местном лечении ожоговых ран. Различные по своему строению и составу перевязочные средства могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому большое значение имеют технологии их применения.

На протяжении многих лет продолжается принципиальная дискуссия об эффективности и показаниях к использованию открытого или закрытого, «влажного» или «сухого» методов местного лечения ожоговых ран (Schede, 1881; Д.П.Никольский, 1888; E.C.Davidson, 1925; А.Bettman, 1952; H.Bloom, 1945; G.D.Winter, 1962; Р.Брейтман, 1964; Т.Я.Арьев, 1966; Р.Брейтман, В.Мензул, 1998; Мензул В.А., Проходцов Ю.Н., 2012). Однако сравнительного изучения эффективности различных групп перевязочных средств в зависимости от показаний, стадии течения раневого процесса и создания определенной раневой среды не проводилось.

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом (K.Moran, A.Munster, 1987; C.C.Dasco et al., 1987; И.Р.Вазина с соавт., 1988; W.F.McManus, 1989; А.А.Алексеев, 1993; В.В.Азолов с соавт., 1997 М.Г.Крутиков, 2005; А.А.Алексеев с соавт., 2010). Основным методом профилактики и лечения инфекции ожоговых ран является применение местных антимикробных средств, а также физических методов лечения с использованием облучения ультрафиолетом, озонирование ран и других (В.К.Сологуб с соавт., 1984; А.А.Алексеев, 1991; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; J-P.Lembelembe, 2010; H.Maillard et all., 2010; М.С.Кунафин с соавт., 2012). Появление высокорезистентных к применяемым антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов – возбудителей ожоговой инфекции диктует необходимость рационального использования имеющихся и поиска новых эффективных местных антимикробных средств, а также использование дополнительных методов воздействия (например, ультразвуковой обработки ран).

Традиционно местному консервативному лечению глубоких ожогов отводится лишь вспомогательная роль (Н.И.Атясов, 1972; Н.Е.Повстяной, 1985; А.А.Евтеева с соавт., 2006). Однако опыт лечения ожогов показал, что выбор средств и методов местного лечения глубоких ожогов существенно влияет на продолжительность и даже исход лечения (А.А.Алексеев с соавт., 2005). Методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления аутодермотрансплантатов или полнослойных лоскутов, заживления ран донорских участков, профилактики послеожоговых рубцов. При этом, местное консервативное лечение проводится весь период лечения как до, так и после операции.

За последние годы в нашей стране и за рубежом создание новых повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные масштабы. Подобное множество препаратов и средств местного лечения ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае и нередко затрудняет рациональное ведение ожоговых ран. Кроме того, большинство современных повязок используется в основном для лечения поверхностных, небольших по площади ожоговых ран. При этом если синтетические повязки широко используются для лечения ран другой этиологии, особенно хронических, применение «традиционных» марлевых влажно-высыхающих и мазевых повязок для лечения ожоговых ран было и остается относительно устойчивым в основном из-за их низкой цены. Кроме этого, многие из местных средств для лечения ожоговых ран не находят широкого клинического использования, так как нет четких доказательств их преимущества по сравнению с «традиционными» методами лечения (C.Childs, 1998: S.Ryan et al., 2003; J.Wasiak et al., 2008). С этими же обстоятельствами связаны трудности по разработке стандартов местного лечения пострадавших от ожогов в России.

Вместе с тем, фундаментальные исследования патогенеза ожоговых ран, появление новых лекарственных препаратов, раневых повязок и аппаратуры позволяют разрабатывать современные технологии местного лечения обожженных. Следует заметить, что медицинская технология – это совокупность технических устройств, медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия, решающая задачи оптимизации процессов диагностики, лечения, реабилитации и предупреждения заболеваний, управления здравоохранением и обеспечение здоровья человека, на основе системы знаний, навыков и врачебного искусства, которые воплощаются в клинических и других практических методиках (А.А.Хадарцев, 1994, 2006). При этом современная технология - признанная технология, которая является стандартом.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику технологий местного консервативного лечения ожоговых ран на основе применения современных перевязочных средств и изучение их эффективности с целью улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов определяет актуальность и цель данного исследования.

Цель исследования

Разработать современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов.


загрузка...