Комбинированное хирургическое лечение глиальных новообразований головного мозга с использованием комплекса современных методов нейровизуализации в военных лечебных учреждениях (18.07.2012)

Автор: Мартынов Борис Владимирович

В то же время были получены дополнительные данные при использовании другого статистического подхода, при котором в основу формирования групп больных были положены клинические симптомы и синдромы: судорожный синдром, головная боль, нарушения речи и сознания. Различное сочетание этих симптомов позволило выделить четыре существенно различающиеся по продолжительности жизни группы больных.

Благоприятным клиническим прогностическим фактором, по нашим данным, является судорожный синдром. Результаты исследования свидетельствуют, что наибольшая продолжительность жизни отмечалась в группах больных с наличием в клинической картине, как только эпилептических припадков, так и в сочетании их с другими симптомами. При этом объём опухоли среди этих групп больных не имел значения и даже достоверно превышал таковой в группе с неблагоприятным прогнозом. Другие изученные симптомы (речевые нарушения и расстройства сознания), по нашим данным, являются неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов с глиальными опухолями.

Таким образом, определяющим критерием выбора лечебной тактики для отдельных пациентов может стать клиническая картина болезни. Особенно это показательно в первой группе, в которой у больных с речевыми нарушениями риск смерти в три раза выше, чем у пациентов без речевых нарушений. В целом проведение симптомно–синдромального анализа позволило оценить взаимосвязь между прогностическими факторами заболевания у больных с глиальными опухолями головного мозга и сформировать группы пациентов, различающиеся прогнозом выживаемости, что не представлялось возможным при использовании стандартных статистических методов. Полученные результаты свидетельствуют, что продолжительность жизни больных зависит не только от возраста, статуса по Карновскому, гистологического типа глиальной опухоли, но и от совокупности клинических проявлений - сочетаний клинических симптомов и синдромов, при этом клинические симптомы имеют доминирующее прогностическое значение.

Результаты выполненной работы позволили нам обосновать новую концепцию комбинированного хирургического лечения пациентов с глиомами головного мозга, основные положения которой представлены на рис. 6.

Суть ее заключается в том, что в рамках комбинированного лечения супратенториальных глиом следует широко использовать частичную резекцию опухоли в сочетании со стереотаксической криодеструкцией, которая является безопасным и эффективным методом лечения больных, применяемым при опухолях большого размера, распространяющихся в функционально значимые области.

Комбинированный микрохирургический способ лечения позволяет избежать разрушения функционально важных зон мозга во время операции, что способствует сохранению приемлемого качества жизни у пациентов.

Комбинированное хирургическое лечение позволяет обеспечить декомпрессию на этапе микрохирургической резекции и, таким образом, избежать нарастания дислокации в раннем послеоперационном периоде после стереотаксической криодеструкции. Этот метод увеличивает радикальность удаления глиальных новообразований.

Применение комбинированных операций при глиомах наиболее перспективно при распространении новообразования в островковую долю, зрительный бугор, мозолистое тело, базальные ганглии, медиобазальные структуры височной доли и область центральных извилин.

Стереотаксическое планирование

и выполнение операций Использование современных методов визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ) при обследовании пациентов, планировании и выполнении операций Криохирургическое воздействие

на опухолевую ткань

Использование этих методов позволяет:

- осуществлять разграничение опухолей по степени злокачественности;

- прогнозировать размеры предполагаемой зоны деструкции ткани;

- с высокой степенью надежности получить зону гибели клеточных элементов (как в структурах здорового мозга, так и в опухолевых тканях) в планируемом объеме;

- минимизировать операционную травму;

- применять неоднократно при повторных вмешательствах у одного больного;

- применять их в комбинации с другими методами локального воздействия;

- иметь относительно низкий риск развития осложнений (геморрагий, ишемических поражений);

- обеспечивать сохранность большей части кровеносных сосудов в зоне воздействия;

- сохранять речевой контакт с больным во время операции;

Возможность выполнения операции у больных с опухолями,

ранее оцениваемыми как неоперабельные

Улучшение непосредственных Улучшение КЖ пациентов

результатов – летальность Увеличение выживаемости

и частота осложнений (в т. ч.

неврологических) не выше, чем

при открытых вмешательствах

Рис. 6. Основные положения концепции комбинированного хирургического лечения глиальных новообразований головного мозга

ВЫВОДЫ

Предлагаемая концепция комбинированного хирургического лечения больных с глиомами головного мозга с использованием современных методов нейровизуализации при планировании и выполнении операций предусматривает более широкое использование традиционного хирургического вмешательства в сочетании со стереотаксической криодеструкцией при локализации новообразования в глубинных и функционально значимых областях головного мозга. Комбинированное хирургическое лечение позволяет избегать повреждения функционально значимых зон головного мозга, нарастания дислокационных изменений и неврологического дефицита в раннем послеоперационного периоде.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, является методом лучевой диагностики, применение которого позволяет определить степень злокачественности глиальных опухолей. При этом для глиом низкой степени злокачественности характерно, что через 1 час после внутривенного введения поглощение радиофармпрепарата было снижено или вообще отсутствовало, через 4 часа - однородное накопление радиофармпрепарата с нечеткими контурами с превышением показателей по отношению с интактной мозговой тканью с противоположной стороны или прилежащей к опухоли в 3-5 раз. Для глиом высокой степени злокачественности на ранних томосцинтиграммах характерна гиперфиксация радиофармпрепарата с неровными четко выраженными контурами, неоднородной структуры, часто с участками распада внутри опухоли. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в очаге превышает накопление в интактной мозговой ткани в 5-8 раз. На отсроченных томосцинтиграммах накопление радиофармпрепарата в очаге сохранялось либо на прежнем уровне, либо возрастало по сравнению с ранними томосцинтиграммами.

Стереотаксическая МРТ обладает высокой степенью информативности, что позволяет считать ее наиболее подходящим методом нейровизуализации для предоперационного планирования многоцелевых стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Предоперационное планирование стереотаксических траекторий является обязательным этапом расчетной подготовки стереотаксических операций у пациентов с внутримозговыми опухолями. Проведение предоперационной стереотаксической МРТ с использованием метода «локализационных маршрутов» обеспечивает точное планирование безопасных стереотаксических траекторий.

Стереотаксическая криотомия является достаточно безопасным циторедуктивным хирургическим вмешательством у больных с супратенториальными глиомами, расположенными в глубинных и функционально значимых областях. Применение стереотаксической криотомии достоверно увеличивает общую выживаемость данной группы пациентов при сохранении удовлетворительного качества жизни.

Радикальное удаление глиальных новообразований способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и по возможности должно быть выполнено. Частичное удаление глиом связано с бoльшим риском развития послеоперационных осложнений и ухудшения неврологических функций. Послеоперационная летальность не зависит от степени радикальности удаления опухоли, наблюдается тенденция к ее снижению при тотальном и субтотальном удалении опухоли.

Применение комбинированного хирургического лечения у больных с обширными супратенториальных глиомами повышает радикальность операции и увеличивает долю пациентов с тотальным удалением новообразования.

Частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности у больных с глиомами головного мозга после выполнения стереотаксической криотомии достоверно не отличается от таковой у пациентов после прямого хирургического удаления. Стойкие осложнения в послеоперационном периоде после выполнения стереотаксической криотомии развились у 7,9% больных: гемипарез – у 6,6%, афазия – у 1,3% пациентов. Летальность при применении стереотаксической криодеструкции составила 1,3%, при открытом вмешательстве: биопсии – 1,7%, частичном удалении – 0,8%.

Комплексное послеоперационное МР-исследование позволяет установить ранние признаки криовоздействия, его локализацию, соответствие реальной траектории планируемой. Наиболее чувствительной методикой в диагностике криовоздествия является МР-диффузия, при применении которой определяются 3 зоны: крионекроза, перифокальной ишемии, перифокального реактивного отека.

При прогнозе у больных глиальными опухолями головного мозга следует учитывать, что продолжительность жизни зависит от возраста, статуса, определяемого по шкале Карновского, гистологического типа глиальной опухоли, а также от совокупности клинических симптомов и синдромов, при этом частота, выраженность и сочетания этих клинических проявлений имеет доминирующее прогностическое значение. Нарушение речи, как изолированный симптом, так и в сочетании с головной болью, является неблагоприятным прогностическим фактором. К благоприятным прогностическим факторам у пациентов с глиомами различной степени злокачественности относится наличие судорожного синдрома в предоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


загрузка...