Комбинированное хирургическое лечение глиальных новообразований головного мозга с использованием комплекса современных методов нейровизуализации в военных лечебных учреждениях (18.07.2012)

Автор: Мартынов Борис Владимирович

МАРТЫНОВ

Борис Владимирович

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЛЕКСА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.01.18 – нейрохирургия

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Олюшин Виктор Емельянович, Заслуженный врач Российской Федерации, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга;

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович, Федеральное государственное казенное учреждение «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, начальник нейрохирургического центра – главный нейрохирург;

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «12 » ноября 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительное внимание к проблеме лечения внутримозговых глиальных опухолей обусловлено наблюдающимся в последние годы существенным прогрессом лучевой и химиотерапии этой патологии (Stupp R. et al., 2005; Mason W.P. et al., 2007). Однако, несмотря на достигнутые успехи, эффективность хирургического лечения больных с нейроэпителиальными новообразованиями по-прежнему является основным фактором, определяющим успешность послеоперационной терапии, возможность проведения лучевой и химиотерапии, и соответственно продолжительность и качество жизни таких пациентов (Lacroix M. et al., 2001; McGirt M.J. et al., 2008; Stummer W. et al., 2006, 2008).

В свою очередь повышение эффективности хирургического лечения и, как следствие, увеличение продолжительности жизни больных, многие исследователи связывают со степенью радикальности удаления опухоли. В ряде работ показано, что тотальное удаление глиального новообразования, подтвержденное послеоперационным МРТ-исследованием, достоверно продлевает жизнь пациента по сравнению с её субтотальным удалением (Парфенов В.Е. с соавт., 2008; Brown P.D. et al., 2005; Ushio Y. et al., 2005). При этом установлено, что объём оставшейся неудаленной опухолевой ткани служит значимым прогностическим фактором длительности безрецидивного периода и общей продолжительности жизни больных (Keles G.E. et al., 2006; Stummer W. et al., 2008).

Исследователи отмечают, что как биологические особенности глиальных опухолей, так и степень их распространения в глубинные отделы головного мозга с диффузной инфильтрацией окружающих функционально значимых зон препятствуют радикальному хирургическому излечению пациентов. Удаление опухоли в пределах неизмененных тканей влечет за собой формирование грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде, и, как следствие - глубокую инвалидизацию (Smith J.S. et al., 2008).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска оптимального соотношения между радикальностью операции и возможностью сохранения приемлемого качества жизни больных в послеоперационном периоде, в связи с чем хирургическое удаление опухоли должно быть максимальным в пределах функциональной дозволенности. Для решения подобного рода задачи требуется четкая интраоперационная визуализация границ, в пределах которых опухоль может быть безопасно удалена или разрушена.

В литературе имеются лишь отдельные публикации об использовании методов хирургического лечения новообразований мозга, позволяющих снизить риск неврологических осложнений и одновременно добиться увеличения радикальности оперативного вмешательства. Это достигается, благодаря применению современного высокотехнологичного оборудования, в частности, нейронавигационных систем, позволяющих сопоставить предоперационные КТ или МРТ изображения с картиной операционного поля и дающих возможность хирургу во время операции видеть на мониторе положение хирургического инструмента по отношению к опухоли и окружающим мозговым структурам (Коновалов А.Н. с соавт., 2000; Савелло А.В., 2008; Litofsky N.S. et al., 2006). Однако известно, что в ходе операционного доступа и при резекции глиального новообразования существенно изменяются пространственные внутричерепные взаимоотношения, в связи с чем используемые системы нейронавигации не могут обеспечить требуемую точность визуализации границ глиальной опухоли, необходимую для безопасного удаления новообразования, прилежащего к функционально значимой зоне.

В клинической практике также применяются методы, основанные на использовании интраоперационной ультразвуковой навигации, которые основаны на выполнении сканирования через трепанационный дефект (Лапшин Р.А., 2006; Haberland N. et al., 2000). Ультразвуковая навигация позволяет в режиме реального времени оценить структуру опухоли, ее размер, положение по отношению к прилежащим структурам головного мозга. Применение ультразвукового исследования в ходе оперативного вмешательства позволяет контролировать радикальность удаления опухоли. Однако изображение, полученное при помощи УЗ-сканера, не дает четких границ глиального новообразования и не позволяет идентифицировать большинство функционально значимых структур (внутреннюю капсулу, зрительный бугор, прецентральную извилину), что сохраняет вероятность их повреждения при удалении новообразований этих зон.

Применяют также флюоресцетную микроскопию – метод, основанный на флюоресценции опухолевой ткани после внутривенного введения 5-аминолевулиновой кислоты (Pichlmeier U. et al., 2008). Недостатком данного метода является то, что видимое во время операции прокрашивание опухолевой ткани возможно только в злокачественных глиомах и не позволяет выявить границы функционально значимых структур головного мозга.

Особую проблему для лечения составляют глубинно расположенные астроцитомы, локализующиеся в двигательной, зрительной или речевых областях. При попытке удаления этих опухолей возникает опасность развития стойкого неврологического дефицита; прямые вмешательства на опухолях островковой доли и оперкулярной области приводят к возникновению неврологических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 59 и 81,8% случаев, соответственно (Kumabe T. et al., 2007; Duffau H. et al., 2009). Объём операции у таких пациентов ограничивается биопсией, в связи с чем вынужденно применяются консервативные методы лечения, что существенно ухудшает прогноз - средняя продолжительность жизни при этом колеблется от 9 недель до 6,6 месяцев (Simpson J.R. et al., 1993; Fazeny-Dorner B. et al., 2003).

По мнению ряда ученых, хирургическое лечение глиом головного мозга является основным циторедуктивным фактором при данной патологии. Однако до настоящего времени не решен вопрос об оптимальном объеме операции, а также о возможности и эффективности использовании нейровизуализационных и нейронавигационных средств, обеспечивающих удаление соответствующего объема опухолевой ткани.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась разработка концепции комбинированного хирургического лечения с использованием комплекса методов нейровизуализации на основании современных представлений о прогностической значимости объёма резекции опухолевой ткани в сочетании с применением стереотаксического криовоздействия для улучшения результатов комплексного лечения глиом головного мозга.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Разработать метод криохирургического стереотаксического удаления глиальных опухолей головного мозга.


загрузка...