Обоснование выбора лучевой и химиолучевой терапии больных местно-распространенным раком ротоглотки и полости рта Ш-1У стадии (18.01.2010)

Автор: Сокуренко Валентина Петровна

Результаты последовательной химиолучевой терапии,

включающей регионарную химиоинфузию/эмболизацию

сосудов, питающих опухоль

В 4 группе больных проведено последовательное химиолучевое лечение, включающее индукционную регионарную химиоинфузию/эмболизацию сосудов, питающих опухоль, (первый этап) и последующую конвенциональную лучевую терапию (второй этап). Показаниями для включения больных в эту группу являлись эпизоды кровотечения из опухоли или высокий риск его возникновения. Результаты лечения сравнивали с последовательной химиолучевой терапией, включающей системную индукционную химиотерапию (PF).

Трансфеморальная каротидная артериография с регионарной болюсной химиоинфузией/эмболизацией ветвей наружных сонных артерий выполнена у 40 из 42 больных с первичной локализацией опухоли в ротоглотке (28) или в полости рта (12). Возраст пациентов варьировал от 33 до 70 лет. Из 40 пациентов у 27 (67,5%) течение заболевания было осложнено эпизодами опухолевого кровотечения, у 13 (32,5%) – высоким риском его возникновения.

Процедура была прекращена вследствие развития транзиторного нарушения мозгового кровообращения у двух больных (4,8%).

У 33 больных (82,5%) проведен один курс регионарной химиотерапии, у 5 (12,5%) – два, а у 2 (5%) – три курса. У 19 пациентов (47,5%) химиоинфузия была дополнена эмболизацией сосудов, питающих опухоль, показанием к которой являлось опухолевое кровотечение, а также техническая возможность её выполнения.

Во время химиоинфузии у 7 больных (17,5%) возник спазм мышц и гиперемия кожи лица, у 5 (12,5%) – онемение верхней конечности на стороне, противоположной введению химиопрепаратов. Осложнения регрессировали самостоятельно после окончания процедуры.

Во время инфузии 5-фторурацила выраженный болевой синдром развился у половины больных (45%). Внутриартериальное введение 2 мл 2%-ного раствора лидокаина во всех случаях полностью купировало болевой синдром, гемодинамических нарушений при этом не зафиксировано.

Постэмболизационный синдром наблюдали у 7 пациентов (17,5%), в том числе у трех (7,5%) – зарегистрирован выраженный отек подкожной жировой клетчатки лица на стороне поражения, который регрессировал в течение 3–5 суток на фоне симптоматического лечения. У одной пациентки с опухолью глотки на четвертые сутки после процедуры развился некроз мягких тканей щеки.

Гематологическая токсичность регионарной химиотерапии 1–2 степени составила 20,0%, а у 1 больной развилась панцитопения (4 степень токсичности).

Частота наиболее типичных побочных эффектов (тошнота, рвота), характерных для препаратов платины, не превышала таковую при системной химиотерапии (p>0,05).

Повторных эпизодов опухолевого кровотечения не зарегистрировано ни у одного больного в течение всего последующего 2-летнего и более сроков наблюдения.

Клинический результат внутрисосудистого вмешательства оценивали через 2 недели. Частота объективного ответа опухоли на регионарную химиоинфузию/эмболизацию составила 75,0% (30 больных), в том числе зарегистрированы четыре полных ответа (10,0%). Первичная локализация опухоли достоверного влияния на этот показатель не оказала: 71,4% (ротоглотка) – 66,6% (полость рта) (p>0,05).

Из 19 больных, которым была выполнена химиоэмболизация сосудов, питающих опухоль, у 16 (84,2%) зарегистрированы положительные результаты, в том числе 3 полных и 13 частичных ответов (рис. 4). Из 21 больного, получившего химиоинфузию, полный ответ наблюдали только у одного больного (4,8%), частичный – у 11 (52,4%). Таким образом, эффективность химиоэмболизации по критерию объективного ответа достоверно превышала химиоинфузию: 84,2% против 57,2% соответственно (p=0,03).

Второй этап лечения – стандартную лучевую терапию в режиме обычного фракционирования дозы выполнили у 38 больных (95%). Непосредственная эффективность всего курса последовательной химиолучевой терапии составила 73,6%, в том числе полных и частичных ответов 28,9% и 44,7% соответственно.

По сравнению с последовательной химиолучевой, включающей системную индукционную химиотерапию, достоверных различий не обнаружено: 73,6% против 73,7% (p>0,05).

Острые лучевые реакции слизистой орофарингеальной области также не имели значимых различий. Так, частота развития радиоэпителиита 3–4 степени составила 49,3% и 55,5% (p=0,2).

Анализ ближайших отдаленных результатов лечения проведен на базе данных о 38 больных. По сравнению с последовательной химиолучевой терапией, включающей системную индукционную химиотерапию, достоверных различий по критериям 2-летней общей и безрецидивной выживаемости не обнаружено: 50,0% против 41,8% и 44,7% против 37,3% соответственно (p>0,05).

Рис. 4. Больной В., 54-х лет, с опухолью дна полости рта, осложненной эпизодами кровотечения (T4N2M+):

А – ангиограмма из левой наружной сонной артерии, боковая проекция;

Б – на КТ до лечения визуализируется поражение мягких тканей и кожных покровов подбородочной области, деструкция нижней челюсти;

В – ангиограмма после эмболизации язычной и лицевой артерий: васкуляризация в проекции дна полости рта не определяется;

Г – КТ через 3 недели после химиоэмболизации: определяется регресс объема опухоли в мягких тканях подбородочной области, восстановление целостности кожных покровов, уменьшение костной деструкции нижней челюсти.

Вместе с тем, уровень одногодичного локо-регионарного контроля был выше у больных, получивших регионарную химиоинфузию/эмболизацию сосудов, питающих опухоль, по сравнению с системной химиотерапией: 73,6% против 59,7% (p=0,07). Достоверных различий в 2-летних показателях не обнаружено: 44,7 против 38,8% (p>0,05).

На момент анализа 7 пациентов (18,4%) пережили 3-летний срок наблюдения, в том числе 4 (10,5%) – 5-летний. У 6 из 7 пациентов регионарная химиоинфузия дополнялась эмболизацией сосудов, питающих опухоль. Повторных эпизодов кровотечения не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, апробированный нами вариант последовательной химиолучевой терапии, включающий регионарную индукционную химиоинфузию/эмболизацию сосудов, питающих опухоль, может быть рекомендован в качестве метода консервативного лечения больных местно-распространенным раком ротоглотки и полости рта, в том числе осложненном эпизодами кровотечения или с высоким риском его возникновения.

Анализ связи эффективности лучевой

и химиолучевой терапии

с показателями периферической крови

В исследовании изучена динамика стандартных показателей периферической крови больных в процессе лучевой и химиолучевой терапии с целью выявления возможных корреляций с непосредственными и отдаленными результатами лечения. Информативными оказались показатели лимфоцитарного ряда, наиболее чувствительного к миелосупрессивным воздействиям.

В результате проведенного исследования установлено, что одинаковое туморицидное воздействие приводило к развитию лимфопении различной степени выраженности в группах больных, однородных по исходным характеристикам опухолевого процесса и при наличии статистически неразличимых средних значениях лимфоцитов до начала лечения. Глубина развивающейся лимфопении оказалась сопряженной с непосредственными результатами химиолучевого лечения: частота полных и частичных ответов при высоком уровне лимфоцитов, измеренном в процессе индукционной терапии, была достоверно выше (p<0,05), чем при достоверно более низком их уровне.

Связи стартовых значений лимфоцитов с отдаленными результатами лучевой и химиолучевой терапии не обнаружено (p=0,16). Вместе с тем, с уменьшением коэффициента вариации средних значений стартовых лимфоцитов, показатели средней продолжительности жизни увеличивались (p=0,02).

Изучение динамики лимфоцитарных показателей показало, что самостоятельная лучевая терапия сопровождается достоверным (p<0,001) снижением количества циркулирующих лимфоцитов и достоверным увеличением коэффициента вариабельности этого показателя (p=0,04). Показатели средней продолжительности жизни больных оказались достоверно положительно связанными со средним уровнем лимфоцитов на середине курса лучевой терапии (p=0,02), и отрицательно – с коэффициентом вариации этого уровня (p?0,04).

При химиолучевой терапии достоверному уменьшению среднего уровня лимфоцитов, измеренного в процессе индукционной химиотерапии, соответствовало значимое (p=0,03) уменьшение средней продолжительности жизни больных. Высокий коэффициент вариации этого показателя также являлся неблагоприятным фактором отдаленного прогноза (p=0,02) (табл. 2).

Таблица 2

Соотношения СПЖ со средним уровнем лимфоцитов и

коэффициентом вариации этого уровня

Группы Млф0*109/л ±m Млф*109/л ±m kv СПЖ±m

1 2,06±0,23 1,53±0,32 0,45 5,3±1,45


загрузка...