Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг) (18.01.2010)

Автор: Платонова Надежда Михайловна

В 1-й группе спустя 12 месяцев от начала приема йодида калия 200 мкг отмечалось статистически значимое уменьшение максимального диаметра фокальных изменений (p<0,05). В то же время достоверного снижения количества фокальных изменений в этой группе не произошло(p = 0,9). Однако была установлена тенденция к их уменьшению через 12 месяцев (рис.10).

В контрольной группе было выявлено статистически значимое увеличение как количества фокальных изменений, так и максимального диаметра (p < 0,001 и p = 0,033 cоответственно). Появление новых случаев фокальных изменений выявлено у 14 женщин.

Рис.11 Динамика количества и максимального диаметра фокальных изменений в контрольной группе (Ме [25; 75])

В группе пациентов с фокальными изменениями и ДЭЗ (3-я группа) объем щитовидной железы уменьшился на 15% к моменту завершения лечения, что явилось статистически значимым (p = 0,001) (табл. 11). Нами не было выявлено достоверных различий по максимальному диаметру и количеству фокальных изменений в этой группе. Возможно, это связано с небольшим количеством пациентов в группе, а также небольшой длительностью исследования. Статистически значимых изменений уровня антител к ТПО ни в одной из исследуемых групп на протяжении исследования не произошло. Только у одной пациентки из 1-й группы на фоне приема препарата через 12 месяцев было отмечено повышение уровня антител к ТПО. Однако это повышение не является статистически значимым.

Таблица 11. Динамика основных показателей в 3-й группе (Ме [25; 75])

Сроки наблюде

Параметр Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев PF

V щ.ж., мл 20,0 [18,8; 22,0] 19,0 [17,4; 19,9] 17,0 [15,1; 19,2] 0,001

ТТГ, мЕд/л 0,9 [0,6; 1,0] 0,9 [0,8; 1,0] 0,9 [0,7; 0,9] 0,75

АТ-ТПО, МЕ 0 0 0 1,0

Количество фокальных изменений 3,0 [1,0; 4,0] 3,0 [2,0; 4,0] 3,0 [2,0; 4,0] 0,94

Максимальный диаметр фокальных изменений, см 0,6 [0,5; 0,7] 0,6 [0,5; 0,7] 0,6 [0,3; 0,7] 0,66

Таким образом, можно заключить, что назначение препаратов йода в физиологических дозах позволяет, как предупредить появление новых случаев фокальных изменений, так и предотвратить рост уже имеющихся очагов с дальнейшим формированием в узловые образования. Кроме того, физиологические дозы йода способствуют снижению объема щитовидной железы у пациентов с зобом. Однако фокальные изменения ткани ЩЖ не имеют клинического значения, не влияют на качество жизни пациента и не нуждаются в активной диагностике. Но факт высокой распространенности фокальных изменений в популяции и преобладание очаговых зобных изменений по результатам морфологической верификации косвенно свидетельствует об отсутствии адекватных профилактических мероприятий среди населения территорий с природным йодным дефицитом. Высокая встречаемость фокальных изменений ткани ЩЖ среди женщин репродуктивного возраста также подтверждает недостаточное потребление ими йода с питанием. Кроме того, фокальные зоны можно рассматривать как фактор риска (или начальную, «обратимую» стадию) узлового/многоузлового коллоидного зоба со всеми его многочисленными вариантами, имеющими место в условиях хронического йодного дефицита. В связи с этим можно считать вполне оправданным проведение адекватной индивидуальной профилактики у лиц с фокальными зонами в ткани ЩЖ в группах риска, а также популяционной йодной профилактики на постоянной основе.

Коррекция йодного дефицита: влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов

Целью этой части работы явилось изучение влияния физиологических доз йода на функцию ЩЖ и активность аутоиммунных процессов у лиц, проживающих в йододефицитных районах. В исследование были включены 130 женщин в соответствии со следующими критериями: возраст до 60 лет, увеличение щитовидной железы, выявленное методом пальпации. Критериями исключения из исследования явились указания на нарушение функции ЩЖ в прошлом; прием препаратов тиреоидных гормонов или йода, узловые образования, превышающее 1 см в диаметре по данным УЗ-исследования; объем ЩЖ более 30 мл, беременность менее чем год назад, тяжелая сопутствующая патология (ИБС, нарушение ритма сердца, артериальная гипертензия); прием препаратов, которые потенциально могут отразиться на функции ЩЖ или исказить результаты гормонального исследования (включая препараты эстрогенов). Все пациенты были рандомизированы на две группы:

I группа (исходно 70 человек) – в возрасте от 20 до 55 лет

II группа (исходно 50 человек) – в возрасте от 16 до 20 лет.

Все пациентки на протяжении 12 месяцев получали йодид калия в дозе 200 мкг ежедневно. Данные о пациентках, вошедших в исследование, суммированы в таблице 12.

Таблица 12. Динамика показателей объема ЩЖ, функции и активности иммунной системы на фоне приема 200 мкг калия йодида

Группы I группа (n = 70) II группа (n = 50) Разница

Возраст 40 [17, 78] лет 18 [16; 20] лет

Длительность исходно 12 месяцев исходно 12 месяцев

Ме йодурии, мкг/л

168 75 180

Объем ЩЖ, мл 20,8 [14,3; 28,9] 13,8 [5,3; 18,8] 14,7 [5,2; 28,2] 13,8 [5,3; 18,8] pwI = 0,1 pWII = 0,13

ТТГ мЕд/л 1,4 [0,9; 2,2] 1,3 [1,0; 1,9] 1,3 [0,9; 1,8] 1,3 [1,0; 1,7] PwI = 0,27 PWII = 0,58

Частота субклинического гипотиреоза 1,4% (1/70) 4,3 % (3/69) 0 2% (1/50)

АТ-ТПО > 100 Ul/ml 13 (18%)

28% 8 (12%)

16% 3 (6%)

21,4% 2 (4%)

АТ-ТПО < 100 Ul/ml 7 (10%)

8 (16%)

3 (12%)

Распространенность носительства АТ-ТПО до назначения терапии оказалась достаточно высокой – 25,8%. У лиц с увеличенным объемом ЩЖ (13,3%) значимо чаще, чем при нормальном размере ЩЖ (2,5%), встречалось повышение уровня АТ-ТПО более 100 UI/ml (?2 = 9,6; p = 0,019). До назначения йодида калия из исследования была исключена одна пациентка (из I группы), т.к. до назначения препарата выявлен субклинический гипотиреоз с повышением ТТГ до 7,8 мЕд/л, уровнем АТ-ТПО 516 UI/ml. Таким образом, окончательному анализу были подвергнуты данные о 129 пациентках (69 – из I группы, 50 – из II группы). Спустя 12 месяцев после первичного обследования у четырех пациенток был диагностирован субклинический гипотиреоз: у трех из I группы (4,3%) (показатель ТТГ в одном случае составил 7,8 мЕд/л, в двух других – 4,8 и 6,2 мЕд/л соответственно) и у одной (2%) из II группы (ТТГ составил 6,8 мЕд\л). Субклинический гипотиреоз был выявлен у лиц с повышенным титром антител до и на фоне лечения, что можно расценивать как прогрессирование аутоиммунного процесса, причиной которого может быть естественное течение заболевания. При оценке динамики уровня ТТГ, свТ4 на протяжении исследования статистически значимых отличий в обеих группах к концу исследования выявлено не было. АТ-ТПО в I группе к концу исследования были обнаружены только у 11 (16%) женщин. До назначения препарата уровень показателя АТ-ТПО составил 106,0 [14,0; 124,0] UI/ml. Во II группе к концу исследования антитела ТПО были выявлены у пяти (10%) лиц. До приема йодида калия уровень показателя АТ-ТПО составил 29,0 [7,0; 384,0] Ul/ml. Через год приема препарата не произошло статистически значимого нарастания титра АТ-ТПО и АТ-ТГ по сравнению с исходными данными в обеих группах: АТ-ТПОIгруп. = 108,0 [10,5; 116,0] Ul/ml (pW = 0,13), АТ-ТПОII груп. = 35,0 [6,4; 382,0] Ul/ml (pW = 0,27). При изучении динамики объема ЩЖ в I и II группах к концу исследования отмечалось его уменьшение, но статистически не значимое (табл. 12). При отдельном рассмотрении пациентов в I и II группах, у которых исходно обнаруживался зоб, выяснилось, что на фоне лечения произошло статистически значимое изменение объема ЩЖ, причем наиболее значимое уменьшение объема ЩЖ на фоне приема йодида калия отмечалось у подростков по сравнению с лицами детородного возраста (p < 0,001). Таким образом, cнижение частоты встречаемости положительных титров антител к ТГ и ТПО и отсутствие нарастания количественных значений указанных параметров в процессе приема 200 мкг калия йодида, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии стимулирующего влияния физиологических доз йода на активность аутоиммунных процессов, с другой – данные подтверждают, что тиреоидные антитела в невысоких титрах большого клинического значения не имеют.

Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС)

Целью данного фрагмента исследования явилось изучение функциональных нарушений ЩЖ, возникающих на фоне приема фармакологических доз йода в составе препаратов, применяемых в кардиологической практике (амиодарона и йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) у лиц, проживающих в условиях хронического йодного дефицита. В исследование были включены 133 пациента, получавших амиодарон по поводу жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и 146 пациентов, наблюдавшихся до и после введения РКС. Медиана возраста пациентов, проживающих в регионе легкого йодного дефицита (Москва и Московская область) составила 60 [30; 75] лет.

Эпидемиология нарушений функции ЩЖ на фоне приема амиодарона в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область)

133 пациента (103 мужчины и 30 женщин) получали амиодарон от 12 до 164 месяцев, среди них 40 человек впервые стали принимать препарат на момент включения в исследование. Все пациенты до назначения амиодарона находились в состоянии эутиреоза по данным лабораторного исследования. Основанием для назначения амиодарона явилось наличие пароксизмальной мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, кроме того, семь больных перенесли внезапную смерть, обусловленную трепетанием желудочков у шести больных и фибрилляцией желудочков – у одного пациента. Контрольную группу составили 50 человек, не получавшие антиаритмический препарат и другие йодсодержащие средства. Результаты настоящего исследования показали, что из 133 пациентов, получающих амиодарон, у 68 (51,2%) диагностированы заболевания ЩЖ, причем большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом – 32 (24,1%), у 65 (48,8%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было (табл.13). До назначения амиодарона повышенный уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ определялся у 27% (34/133) и 13,7% (18/133) соответственно. У 64 (48,8%) пациентов сохранялся эутиреоз, у 20 (15,1%) выявлена эутиреоидная гипертироксинемия. Среди функциональных нарушений ЩЖ у обследованных пациентов превалировал субклинический гипотиреоз (СГ) – 11,3% (n = 15) и манифестный тиреотоксикоз (МТ) – 15,8% (n = 21) (табл.13). У пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ частота и риск развития нарушений функции ЩЖ выше, чем у лиц без таковой (PF = 0,007, P?2 = 0,007. Отношение шансов (ОШ) по частоте нарушений функции ЩЖ у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ составило 3. ДИ для ОШ: [1,4; 6,7]. Выявленная частота дисфункций ЩЖ на фоне приема амиодарона характерна для йододефицитных регионов, к которым относятся Москва и Московская область, и согласуется с исследованиями зарубежных авторов [Braverman L.E.,1990, Loh K, 2000 г]. Высокая частота выявления функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема амиодарона может быть обусловлена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии ЩЖ – 51,2%. Амиодарон благодаря своим фармакологическим свойствам оказывает влияние на содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови уже в первые месяцы лечения. В основном прием препарата приводит к повышению уровня свТ4 и снижению свТ3 от исходного, что связано с периферической блокадой превращения свТ4 в свТ3. Некоторые исследователи отмечают динамику уровня ТТГ. Как правило, эти изменения гормональных показателей находятся в пределах нормы и отличаются лишь от их исходного уровня [Nicod P., Burger A. , 1976, Iervasi G., 1997]. При изучении динамики показателей тиреоидных гормонов и ТТГ в течение первого года приема амиодарона у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20) и с узловым и многоузловым зобом (подгруппа II, n = 20) отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (pF < 0,05; , pw < 0,05).

Таблица 13. Структура патологии ЩЖ обследованных пациентов, принимающих амиодарон


загрузка...