Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг) (18.01.2010)

Автор: Платонова Надежда Михайловна

(6,1%) 23 (2,3%) 57 (7,9%) 47 (11,4%) P1-2 = 0,0000; ?2 = 20,71

P1-3 = 0,0000; ?2 = 46,53

P 2-3 = 0,07; ?2 = 3,24

Многоузловой зоб 116

5,5% 1 (0,1%) 30 (4,2%) 85 (20,5%) P1-2 = 0,0000; ?2 = 35,64

P1-3 = 0,0000; ?2 =203,27

P2-3 = 0,0000; ?2 = 75,01

В нашем исследовании также была подтверждена большая распространенность тиреоидной патологии у женщин – 31% (625/2096) – по сравнению с мужчинами – 7,5% (25/567) (p = 0, ?2 = 30,02). Далее в связи с тем, что мужская когорта была представлена выборкой относительно малого объема, учитывались данные обследования только женщин.

В 7,1% случаев изменения были представлены диффузным снижением эхогенности тиреоидной ткани. Небольшой процент обследованных (0,7%) имели в анамнезе оперативные вмешательства по поводу того или иного заболевания ЩЖ. Известно, что структура заболеваний щитовидной железы существенно различается в зависимости от возраста. Поэтому нами были выделены следующие группы пациенток: группа I – в возрасте от 17 до 29 лет, группа II - от 30 до 49 лет и группа III - лица старше 50 лет. Полученные результаты представлены в таблице. 7. Так, среди лиц 17–29 лет в 83,2% случаев размеры и структура ЩЖ соответствовали норме. Структурные изменения ЩЖ были представлены наличием фокальных зон у 10,1% (97/965) и солитарными узловыми образованиями у 2,3% (23/965). В возрасте 30–49 лет уже у 40,1% обследованных были отмечены те или иные структурные изменения ЩЖ. Тиреоидная патология выявлялась с достоверно большей частотой (p = 0) по сравнению с группой 17–29 лет и характеризовалась увеличением частоты встречаемости фокальных изменений до 24,4% (P = 0,000; ?2 = 61,48); увеличением количества узловых образований ЩЖ до 7,9% (57/717) (P1-2 = 0,0000; ?2 = 20,71). Кроме того, в данной группе отмечается появление многоузловых форм зоба – 4,2% (30/717). В возрастной группе старше 50 лет нормальная структура ЩЖ отмечалась менее чем у половины обследуемых ? 48,8%. Узловые формы зоба выявлялись с достоверной большей частотой по сравнению с группой 30?49 лет – 31,9% (132/414) (P2-3 = 0,0001;?2 = 10,1). Из них на долю одиночного узла приходится 11,4%, а многоузлового зоба – 20,5%; частота фокальных изменений несколько снизилась и составила 15,5%. Возможно, это объясняется увеличением доли фокальных изменений на фоне узловых/многоузловых форм зоба. Таким образом, на основании полученных результатов можно отметить следующие закономерности: рост доли лиц с теми или иными структурными изменениями в ткани ЩЖ с увеличением возраста; очаговые изменения (фокальные зоны) являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ и составляют 15,8% (330/2096) от всех выявленных изменений с максимальной распространенностью после 30 лет, при этом у 18% обследованных (59/330) они обнаруживались на фоне диффузного зоба. Преобладание различных форм узлового/многоузлового зоба в старшей возрастной группе отражает основные этапы морфогенеза йододефицитного зоба.

Морфологическая характеристика фокальных изменений

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 203 пациентов, оперированных в ФГУ ЭНЦ по поводу различных форм узлового/многоузлового зоба (за период с 2001 по 2003 г.). Показанием к операции у всех пациентов явился многоузловой коллоидный зоб, подтвержденный результатами пункционной биопсии. У всех пациентов при УЗИ ЩЖ, проводимом на дооперационном этапе, выявлялись очаговые изменения до 1 см в диаметре, которые и оценивались в нашем исследовании. Морфологическая картина очаговых изменений была представлена различными формами – как в изолированном виде, так и смешанными формами (табл. 8). В преобладающем большинстве случаев встречались не опухолевые, а именно зобные, регрессивные и дистрофические изменения и очаги лимфоидной инфильтрации – 96% в общей структуре. Выявляемость микроопухолей в операционном материале составила 4% (3% – микрокарциномы, 1% – микроаденомы). Диагноз рака или аденомы ставился при срочном гистологическом исследовании во время операции или обнаруживался при плановом гистологическом исследовании, как гистологическая находка (5 случаев). Зобные изменения ЩЖ, как основной морфологический вариант очаговой патологии менее 1 см, были выявлены в 153 случаях (75,2%), при этом из них в 19 случаях сочетались с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации и очагами склероза. Выделяют несколько форм зобной трансформации, а именно: очаговую зобную гиперплазию (рост, пролиферация тиреоидного эпителия), очаговую зобную гипертрофию (растяжение фолликулов плотным коллоидом) и смешанную форму – очаговые гипертрофия и гиперплазия фолликулов [Бронштейн М.И., 1997, Антонова С.С., 2004].

Таблица 8. Морфологические формы очаговых изменений по данным гистологического заключения

Гистологическое заключение Количество

Зобные изменения (очаговые гипертрофия и гиперплазия), в т.ч.:

– зобные изменения и очаги лимфоидной инфильтрации

– зобные изменения и очаги склероза, фиброза 153 (75,2%)

?F????&?

?F????&?

?F????&?

?F????&?

?F????&?

?F????&?

?F????&?

???F????&?

???F????&?

???F????&?

????????????§

?Атрофические изменения с явлениями склероза, очагами фиброза (эти изменения нами были объединены в общую группу дистрофических и регрессивных изменений) были выявлены в 10% наблюдений (20/203). Вероятнее всего, такой высокий процент связан с возрастом пациентов, включенных в исследование (средний возраст 47,4 ± 11,9 лет), поскольку образование так называемых псевдоузлов за счет склероза стромы, очаговых рубцовых изменений ЩЖ в ходе ее атрофии характерны для старшей возрастной группы [Зайратьянц О.В., 2002]. Выявляемость очагов лимфоидной инфильтрации среди фокальных изменений составила 10,8% случаев.

Оценка эффективности профилактических доз йода в отношении фокальных изменений ЩЖ

Принимая во внимание, что йодный дефицит – один из ведущих запускающих механизмов естественного патоморфоза йододефицитного зоба, нами было высказано предположение, что назначение профилактических доз йода для восполнения его недостатка приведет к торможению процесса пролиферации. Вопрос об организации массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования соли до настоящего времени остается открытым. С целью оценки эффективности лекарственных препаратов йода, содержащих профилактическую дозу йода 200 мкг, в отношении фокальных изменений было проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование, в которое вошли пациентки с наличием очаговых изменений диаметром менее 1 см, проживающие в г. Москве. Пациентки были рандомизированы на три группы:

1-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении 12 месяцев получали йодид калия 200 мкг ежедневно (n = 29).

2-я группа (контрольная) – пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении исследования не получали йодид калия (n = 27).

3-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, превышающим 18 мл (ДЭЗ), на протяжении исследования получали йодид калия 200 мкг ежедневно (.n = 13).

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту пациентов, уровню АТ-ТПО, количеству фокальных изменений и их максимальному диаметру. Несмотря на то, что группы достоверно отличались по уровню ТТГ (p = 0,014), данный показатель не мог влиять на клиническую картину и динамику ТТГ, поскольку находился в пределах нормы у всех пациенток. Данные о пациентках, вошедших в исследование, суммированы в таблице 9. При оценке динамики уровня ТТГ и объема ЩЖ на протяжении исследования статистически значимых отличий в 1-й и 2 –й группах выявлено не было (табл. 10).

Таблица 9. Общая характеристика наблюдавшихся пациентов (n = 69)

Группы

Параметр Группа 1

(n = 29) Группа 2

(n = 27) Группа 3

(n = 13) p


загрузка...