Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг) (18.01.2010)

Автор: Платонова Надежда Михайловна

Функциональное состояние ЩЖ, количество пациентов,

отн. частота (%) Патология ЩЖ, количество пациентов, отн. частота (%)

Без патологии УЗ/МУЗ Узловой зоб в сочетании с аутоиммунным поражением ткани ЩЖ АИТ ДТЗ Диффузное увеличение ЩЖ

Эутиреоз (n = 64) - 48,8% 42 15 2 - - 5

Гипотиреоз: СГ

(n = 15) – 11,3%.

Транзиторная гипертиротропинемия

(n = 9) – 6,7%

МГ (n = 2) – 1,5% 9 2 2 11 - 2

Тиреотоксикоз: МТ(n=21) – 15,8%

СТ (n=2) – 1,5% 7 4 6 - 5 1

Эутиреоидная

гипертироксинемия

(n = 20) – 15,1% 7 11 1 - - 1

АТ-ТПО:

> 35 мE/мл

< 35 мЕ/л

1 (0,7%)

> 40 мЕ/мл

< 40 мЕ/мл

Всего: N = 133 65 (48,8%) 32 (24,1%) 11 (8,3%) 11 (8,3%) 5 (3,8%) 9 (6,7%)

У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8; 18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема амиодарона выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес. – на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% соответственно. К концу первого года приема амиодарона уровент свТ4 составил 18,8 [16,5; 22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля IA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 месяцев – на 28%, через 9 месяцев – на 29%. В подгруппе II исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8; 18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев – 13%, а через 12 месяцев приема амиодарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412 17,1 [15,7; 20,0] пмоль/л, PW > 0,05). По сравнению с подгруппой контроля IIA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев – на 13% . В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя ТТГ, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы IA, IIA), (pF, pw, pм-у более 0,05). Так же не отмечено статистически значимого изменения уровня свТ3, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя от исходного через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно). Повышение показателя свТ4 на фоне приема амиодарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобом может носить изолированный характер (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидная гипертироксинемия не приводит к рецидивированию предшествующих нарушений ритма сердца (НРС) (pM < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема амиодарона является ТТГ, в то время как показатели свТ4 и свТ3 могут быть определены дополнительно при выявлении его измененного уровня. Среди 40 пациентов, которым проводилось наблюдение в течение первого года приема амиодарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис.12.

Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, могут развиться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторирования. Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов проводилось определение показателей АТ-ТПО и АТ-ТГ до и через год приема амиодарона у лиц, не имеющих патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20). Исходно уровень АТ-ТПО составил 10,5 [6,5; 13,2] мЕд/мл, а АТ- ТГ – 15 [13,0; 18,0] мЕд/мл. Через год приема амиодарона не произошло нарастания уровня АТ - ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ-ТПО12 мес – 10,3 [8; 12] мЕд/мл, (pw = 0,11), АТ-ТГ12 мес – 15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, (pw = 0,6). Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц без ee патологии.

Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема амиодарона

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона был диагностирован у 23 (17,3%) (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55,0 [42; 68] лет, длительность приема препарата – 24 [15; 36] месяцев. В основном это были больные с манифестным тиреотоксикозом – 21 (15,8%). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2 (1,5%). Органическая патология ЩЖ наблюдалась у 16 (69%) из 23 пациентов, у 7 (31%) пациентов патологии ЩЖ выявлено не было и уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 13). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) не выявлено повышение кровотока. У пациентов с тиреотоксикозом наблюдались рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия амиодароном (ДИ не включает 0, p w > 0,05 при сравнении с показателями желудочковых НРС до назначения амиодарона). Больные с параксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) и параксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) отмечали возобновление пароксизмов. У больных с желудочковыми аритмиями по данным ХМ ЭКГ произошло статистически значимое увеличение общего количества ЖЭ на 61,7%, парных – на 83,5% и пробежек ЖТ – на 85% по сравнению с количеством желудочковых эктопических комплексов, регистрировавшихся в состоянии эутиреоза на фоне приема препарата, и достоверно не отличалось от этих показателей до назначения амиодарона. У семи пациентов медикаментозная компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема амиодарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС, остальным амиодарон был отменен и проводился подбор альтернативной антиаритмической терапии. Пациенты с тиреотоксикозом были разделены нами на две подгруппы: подгруппа 1 – 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин) с манифестацией ДТЗ или узловым токсическим зобом, подгруппу 2 составили 12 пациентов (1 женщина и 11 мужчин), из них: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с узловым зобом без функциональной автономии ЩЖ (подтверждено сцинтиграфией ЩЖ с Тс99 и нормальными показателями АТ-ТПО и ТГ) и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ткани ЩЖ). В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (тиразол или мерказолил). Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 3–4 месяца приема полной дозы препаратов. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 мг, длительность терапии – 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не отмечено. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию амиодароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи с наличием у них функциональной автономии. В подгруппе 2 назначалась терапия глюкокортикоидами (преднизолон 30–40 мг в три приема), доза препаратов снижалась при нормализации свТ4. В случае отсутствия эффекта от монотерапии глюкокортикоидами (через 2 недели от начала приема препарата определялись свТ4 и свТ3) к лечению добавлялись тиреостатики (тиразол или мерказолил) в дозе 30–40 мг в сутки. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе также наступила через 3–4 месяца терапии. Отдаленные результаты в этой группе оценены у девяти пациентов, два пациента продолжают принимать амиодарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают амиодарон по жизненным показаниям. Как выявил сравнительный анализ показателей ТТГ, свТ4, свТ3, у шести пациентов, которые продолжали получать амиодарон, и у 17 пациентов, которым препарат был отменен на фоне лечения тиреотоксикоза, помесячная динамика их не отличалась. (pм-у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена амиодарона на фоне тиреостатической терапии не изменяют сроков компенсации тиреотоксикоза.

Гипотиреоз, развившийся на фоне приема амиодарона

При оценке состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих амиодарон, гипотиреоз был диагностирован у 17 (4 женщин и 13 мужчин) (12,8%) пациентов. Возраст пациентов составил 57 [51; 67] лет, длительность приема амиодарона – 24 [12; 66] месяца. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 15 (11,2%), а манифестный – у 2 (1,5%) из обследованных лиц. У девяти пациентов отмечалось транзиторное повышение ТТГ, который через год приема препарата пришел в норму. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена тиреоидная патология (66%, n = 17/26), причем ведущее место в ее структуре в группе больных с гипотиреозом занимал аутоиммунный тиреоидит – 42% (11/26) (P = 0,021). В остальных случаях были выявлены: узловой и многоузловой зоб (8%, 2/26), узловой зоб в сочетании с АИТ (8%, 2/26), диффузное увеличение ЩЖ (8%, 2/26). У девяти пациентов с транзиторным повышением ТТГ органической патологии ЩЖ выявлено не было. Кроме того, достоверными были отличия между группами по наличию повышенного уровня АТ-ТПО и АТ -ТГ (p = 0,031, p = 0,01 соответственно). В группе больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом преобладали лица с повышенным уровнем антител - ЩЖ, в отличие от группы больных с эутиреозом. При проведении анализа антиаритмической эффективности амиодарона у пациентов с гипотиреозом установлено, что на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих нарушений ритма сердца (pМ < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), также не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (pw > 0,05). После исключения транзиторного характера гипотиреоза 15 пациентам с СГ (ТТГ > 10 Мед/л) проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема амиодарона. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или несколько выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ один раз в 6 месяцев. Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально эффективных доз препарата, по нашим данным, не ухудшает показатели ЖНРС (pw > 0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих желудочковых НРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено возобновления пароксизмов.

Функциональное состояние щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии

Для оценки функционального состояния ЩЖ до и после введения РКС обследовано 186 пациентов (123 мужчины, 63 женщины). Возраст составил 59,0 [30; 70] лет. 146 пациентам (98 мужчин и 48 женщин) была проведена КАГ. Контрольную группу составили 40 человек, которым не вводились РКС и не назначались другие йодсодержащие препараты. При проведении КАГ использовался Омнипак 350 мг/мл («Никомед»). Объем вводимого РКС в среднем составлял 150 мл, при проведении стентирования дополнительно вводилось до 500 мл препарата. По нашим данным, из 146 пациентов (возраст 59,6; [50; 68]), которым планировалось проведение КАГ, у 57 (39%) были выявлены заболевания ЩЖ, большую часть из которых составили узловой и многоузловой зоб (23,9%; n = 35). У 89 пациентов (60,9%) патологии ЩЖ выявлено не было. Эутиреоз был отмечен у 123 пациентов (84,2%). Среди функциональных нарушений ЩЖ у 9 (6,2%) обследованных пациентов исходно диагностирован манифестный гипотиреоз, у 8 (5,5%) – субклинический гипотиреоз, у 6 (4,1%) человек – тиреотоксикоз. У четырех пациентов тиреотоксикоз был обусловлен ДТЗ, у одного из них – ДТЗ в сочетании с узловым зобом. У двух пациентов (1,4%) с субклиническим тиреотоксикозом в одном случае был диагностирован многоузловой зоб (по данным сцинтиграфии имелись признаки функциональной автономии), в другом имелись изменения структуры ЩЖ со снижением эхогенности по данным УЗИ. Необходимо отметить, что в группе пациентов с заболеваниями ЩЖ у 37 (64,9%) человек патология ЩЖ выявлена впервые (рис.14).

Рис. 14. Структура патологи ЩЖ у пациентов до проведения КАГ

Через месяц после проведения КАГ у одного пациента с узловым зобом отмечена манифестация тиреотоксикоза, у трех пациентов (5,3%) отмечено ухудшение течения тиреотоксикоза.Помимо классических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов наблюдалось учащение приступов стенокардии, а также пароксизмов мерцательной аритмии. Пациентам была назначена тиреостатическая терапия с положительным клиническим и биохимическим эффектом. Клиническая ремиссия тиреотоксикоза наступила через четыре недели от начала приема тиреостатиков. В течение дальнейших 12 месяцев наблюдения новых случаев тиреотоксикоза выявлено не было. Транзиторное повышение ТТГ регистрировалось у одного пациента с узловым зобом и у двух пациентов с неизмененной ЩЖ через месяц после исследования. При дальнейшем определении гормональных показателей, уровень ТТГ вернулся к нормальным значениям через 2–3 мес. В то же время из 57 пациентов с предшествующей тиреоидной патологией у 7 (12,3%) отмечена декомпенсация гипотиреоза. В данной группе зафиксировано повышение уровня ТТГ вдвое через месяц после проведения КАГ. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводились под контролем клинического состояния, ТТГ и ЭКГ. Целью терапии было достижение нормальных значений ТТГ (по индивидуальной переносимости). При оценке частоты встречаемости гипотиреоза и тиреотоксикоза у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ и без таковой были получены статистически значимые различия по частоте дисфункций ЩЖ: 14% против 2,2% соответственно (p = 0,014). Отношение шансов по развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ по группам составило 7,1, доверительный интервал (ДИ) выше 1. При проведении баллонной ангиопластики в организм вводится в несколько раз больше РКС, чем при КАГ (350–700 мл и 100–200 мл соответственно). При оценке воздействия различных доз РКС на функцию ЩЖ не было выявлено достоверных различий в динамике показателей ТТГ и гормонов ЩЖ в подгруппе пациентов, которым проводилась КАГ (IКАГ, n = 98), и в группе пациентов, где по результатам КАГ была проведена баллонная ангиопластика со стентированием (IАП, n = 25) (pF > 0,05). Данные представлены в таблице 14.

Таблица 14. Показатели ТТГ, свТ3, свТ4, у пациентов подгруппы IКАГ (n = 98) и подгруппы IАП (n = 25), Me [25%; 75%]

Показатель Исходно 1 месяц pм-у ? Фишера р

ТТГIКАГ мЕд/л

ТТГ IАП мЕд/л 1,7 [1,2; 2,4]

1,6 [1,1; 2,2] 1,5 [1; 2]

1,3 [1; 2] pи = 0,84

0,18 p = 0,24

свТ4IКАГ пмоль/л

свТ4IАП пмоль/л 14,3 [13,1; 16]


загрузка...