МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАСШИРЕННОЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА (экспериментально-морфологическое исследование) (17.11.2012)

Автор: Cотников Александр Семенович

СОТНИКОВ

Александр Семенович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

РАСШИРЕННОЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

РЕЗЕКЦИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА

(экспериментально-морфологическое исследование)

14.01.17 – хирургия

14.03.01 – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре нормальной анатомии Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЛАЗАРЕНКО Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

Григорьев Николай Николаевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования

Родионов Анатолий Антонович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры морфологии

Синенченко Георгий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, руководитель отдела хирургической гастроэнтерологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____» ________ 2013 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России по адресу: 305041, Курск, ул. К.Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России по адресу: 305041, Курск, ул. К.Маркса, 3 и на сайте www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «___»_________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Маль Галина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы является одной из наиболее сложных проблем онкохирургии желудочно-кишечного тракта (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалёв, 1996; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2006; Ю.И. Патютко, 2007). Несмотря на существенный прогресс в диагностике данного заболевания, очень часто выявляются запущенные формы рака поджелудочной железы. Это обстоятельство обусловливает существенное уменьшение продолжительности жизни пациентов (Н.Н. Блохин, А.В. Итин, А.А. Клименков, 1982; Ю.Б. Мартов, 1995; Wilentz R.E. Hruban R.H., 2001).

Необходимо отметить, что симптоматические оперативные вмешательства при запущенных формах рака поджелудочной железы, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов (Р.А. Алибегов, А.А. Бескосный, Б.П. Покусаев и соавт., 1999; Ю.В. Патютко, 2007; Ouchi К., Sugawага Т., Оnо Н. еt а1., 1998; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008; Kinoshita K., Minami Т., Ohmori Y. et al., 2004). Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет 6 – 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии – до 10 месяцев (Н.Н. Артемьева, А.М. Игнашов, 1998; Д.А. Александров, М.С. Громов, О.А. Стецюк, А.В. Татауров, 2002; Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, И.В. Сагайдак, 2002 Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, А.В. Упырев и соавт., 2004; Born Р., Rosch Т., Bruhl К. еt аl., 1998).

В последнее десятилетие предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, направленные на повышение его радикальности, увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания. Однако это возможно только при условии максимально полного удаления опухоли и полноценного иссечения путей регионарного метастазирования (Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.В. Абгарян, 2004; Lillemoe K.D., Cameron J.L., Уео C.J. еt а1., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. еt а1., 1998). Такой подход диктует необходимость одновременного вмешательства на венах портальной системы, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений (А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A. et al., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008).

Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелудочной железы, прорастающих в воротную вену. Нарушения оттока крови по воротной вене характеризуются тяжёлыми местными расстройствами кровообращения в органах желудочно-кишечного тракта и отражаются на состоянии общей гемодинамики (М.Д. Пациора, 1974; Е.А. Ерюхин, 1980; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; H. Poper, 1977, Sh. Sherlook, 1978; L. Bertrand, J. Puyer, F. Blanc, 1984; Ph. Sandblon, F. Salgesser, V. Mikrovitsch, 1984; H. Schramm, K. Theilig, S. Schmidt, F. Arnold, 2008).

Острая портальная гипертензия сопровождается рядом тяжёлых диспептических расстройств, стеатореей, гипопротеинемией, авитаминозами, истощением, природа которых до настоящего времени не совсем ясна (М.И. Лыткин, 1988). Происхождение этих расстройств объясняют нарушением функции желудочно-кишечного тракта, в частности, изменением резорбтивной и экскреторной функции тонкой кишки (В.П. Еременко, 1972; А.М. Углов, 1982; К.А. Зуфаров, 1982; И.В. Гайворонский, 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002).

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования различных аспектов острой портальной гипертензии, до сих пор остаётся большое число неразрешённых вопросов. Среди них такие, как возможные окольные пути оттока крови, изменения гемомикроциркуляторного и лимфатического русла, морфологические и гистохимические и ультраструктурные изменения в органах желудочно-кишечного тракта, дренируемых портальной системой, и состояние резорбтивной функции тонкой кишки. На первый план выступает необходимость выяснения сущности и роли морфофункциональных нарушений микроциркуляторного русла органов, вовлекаемых в круг патологических расстройств, так как это имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение для понимания патогенеза острой портальной гипертензии.

Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе её резекции, по данным литературы, однозначного решения не имеет (А.М. Калантаров, 1990; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Мimura H., Kim H., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami T., Harada A. et а1., 1990; Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2003). Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными (С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002; Kuroda Y., Tanioka Y., Ku Y. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. еt а1., 1998; Henne–Bruns D. et al., 2008).

Учитывая, что регионарные расстройства кровообращения в системе воротной вены представляют для хирургов-ангиологов повышенный интерес, требуют глубокого обоснования вопросы целесообразности применения при острой окклюзии воротной вены декомпрессивного мезентерико–кавального анастомоза.

Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования, предусматривающего обоснование расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.

Цель исследования: изучить морфологию гемомикроциркуляторного русла органов портального бассейна у интактных животных, при острой портальной гипертензии и после формирования временного мезентерико-кавального декомпрессивного анастомоза, и на основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований разработать метод профилактики микроциркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить у взрослого человека особенности формирования и топографию воротной вены относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.

2. На органокомплексах взрослого человека анатомически обосновать возможность пережатия магистральных вен портальной системы, обеспечивающего снижение кровопотери при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

3. Выяснить органоспецифические особенности строения венозного и гемомикроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки у интактных собак.

4. Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики и определить сроки жизнеспособности органов портального бассейна в этих условиях.


загрузка...