Совершенствование лечебно-диагностических подходов при цервикальном предраке, ассоциированном с папилломавирусной инфекцией (17.09.2012)

Автор: Самосудова Ирина Болеславовна

Сравнительная характеристика экспрессии p16ink4?, Ki-67 и Е7 при CIN

Показатели 1 осн. группа (n=21) (1) 2 осн. группа (n=26) (2) Гр. сравн. лат. ПВИ (n=15) (3) Группа контроля (n=13) (4) ? 1,2

р 1,2 ? 1,3

р 1,3 ? 1,4

р 1,4 ? 2,3

р 2,3 ? 2,4

р16ink4?

Положит. 7 18 3 0 0,1279 0,02 0,0215 0,31 0,1605 0,02 0,2251 0,003 0,4286 0,001

Единичные 4 0 2 0 0,1151 0,03 0,0057 0,51 0,0825 0,13 0,0889 0,13 0,05263 0,33

Гиперэкспр. 3 18 1 0 0,3019 0,0002 0,0143 0,44 0,0599 0,22 0,3652

0,0001 0,4286 0,001

Положит. 2 13 1 0 0,1864 0,003 0,0026 0,63 0,0387 0,37 0,1937 0,005 0,2500 0,001

р16+ Ki-67 2 13 1 0 0,1864 0,003 0,0026 0,63 0,0387 0,37 0,1937 0,005 0,2500 0,001

Онкобелок Е7

Положит. 13 21 9 0 0,0440 0,13 0,0004 0,59 0,3832 0,0002 0,0510 0,14 0,5833 0,001

Е7 + р16 7 16 3 0 0,0787 0,05 0,0215 0,31 0,1605 0,02 0,1610 0,01 0,3478 0,0001

Е7 + Ki-67 2 12 1 0 0,1586 0,007 0,0026 0,63 0,0387 0,37 0,1671 0,009 0,2222 0,003

Е7 + р16 + Ki-67 2 10 1 0 0,1089 0,02 0,0026 0,63 0,0387 0,37 0,1195 0,03 0,1724 0,008

Экспрессия р16 была установлена у большинства больных 2-й группы и у каждой третьей пациентки из 1-й группы (р=0,02) при отсутствии в группе контроля (р=0,001). У больных 2-й группы доминировала гиперэкспрессия р16 (ядерная и ядерно-цитоплазматическая) как в сравнении с 1-й группой (р=0,0002), так и сравнении с латентной формой ПВИ (р=0,0001) и группой контроля (р=0,001), преобладала экспрессия Ki-67 в сравнении с пациентками 1-й группы (р=0,003), с латентной формой ПВИ (р=0,005) и группой контроля, в которой не зарегистрировано экспрессии Ki-67 ни в одном случае (р=0,001). Коэкспрессия биомаркеров p16ink4? и Ki-67 доминировала во 2-й группе относительно 1-й, группы сравнения и группы контроля (р=0,003, р=0,005, р=0,001 соответственно). Установлена корреляционная зависимость между степенью CIN и р16 (rs=+0,43; р<0,001), между степенью CIN и Ki-67 (rs=+0,38; р<0,001), связь между степенью CIN и коэкспрессией р16 и Ki-67 (rs=+0,38; р<0,001). При оценке особенностей экспрессии биомаркеров при персистирующей ПВИ была установлена следующая картина: экспрессия р16 доминировала во 2-й группе относительно 1-й (р=0,05), группы сравнения (р=0,01) и группы здоровых женщин (р=0,0001). Среди больных 1-й основной группы экспрессия р16 наблюдалась достоверно чаще, чем у женщин с латентной формой ПВИ (р=0,02). Экспрессия Ki-67 у Е7–позитивных лиц также преобладала при CINII-III в сравнении с CINI, группой сравнения и группой контроля (р=0,007, р=0,009, р=0,003 соответственно). При оценке коэкспрессии маркеров p16ink4? и Ki-67 у Е7-позитивных женщин установлены аналогичные статистически значимые изменения, что свидетельствует о более высокой экспрессии онкопротеинов р16 и Ki-67 при CINII-III на фоне персистирующей инфекции, чем при CINI, при которой характер экспрессии биомаркеров не имеет различий с латентной инфекцией. Установленная корреляционная взаимосвязь между иммуноцитохимическими биомаркерами и величиной кольпоскопического индекса у больных с ВПЧ–ассоциированными CIN показала зависимость частоты выявления p16ink4? и Ki-67 от выраженности кольпоскопических признаков (rs=+0,397, р=0,0004; rs=+0,362, р=0,0012, соответственно) в отличие от неинфицированных больных с CIN (р >0,05). На II этапе исследования проведено лечение больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III при использовании традиционного (группа IIА) и комбинированного лечения (хирургический в сочетании с противовирусным) (группа IIБ). Оценка эффективности лечения ВПЧ–ассоциированных больных с выраженной степенью цервикального поражения проводилась по критериям этиологического выздоровления (негативный ВПЧ–тест) и клинического выздоровления (регресс цитологических признаков SIL и отсутствие аномальных кольпоскопических признаков при контрольном исследовании). Этиологическое выздоровление пациенток оценивалось через 12 месяцев в обеих основных группах по наличию негативного ВПЧ–теста. Во IIБ группе этиологическое выздоровление было в 1,4 раза выше чем во IIА группе (86,7% против 63,1%). ВПЧ-тестирование во IIБ группе показало статистически значимую элиминацию ВПЧ ВКР за исключением лишь 52 типа (р<0,05), во IIА группе отмечено статистически значимое уменьшение персистенции 33, 39 и 56 типов ВПЧ (р<0,05) в сравнении с данными до лечения. Клиническое выздоровление больных с ВПЧ-ассоциированным предраком выраженной степени оценивалось по вышеуказанным критериям через 4 и 8 месяцев. Частота клинического выздоровления по данным цитологии во IIБ группе была выше в 2,3 раза (70,0 против 30,0%), по данным кольпоскопии – в 1,8 раза (70,0 против 40,0%) в сравнении со IIА группой (p<0,05). Через 8 месяцев частота клинического выздоровления составила по данным цитологии во IIА группе 65,0%, во IIБ группе – 80,0%, по данным кольпоскопии - 70,0 и 86,7% соответственно. При контроле иммуноцитохимических биомаркеров p16ink4? и Ki-67 и экспрессии онкобелка Е7 (через 8 месяцев) установлено численное преимущество негативных результатов во IIБ группе, что имело статистически значимые различия (р<0,05) в сравнении со IIА группой, в которой продолжалась экспрессия всех биомаркеров после проведенного лечения (р>0,05). Сохранение экспрессии биомаркеров на фоне персистирующего течения ПВИ позволяет высказать предположение, объясняющее повышение неэффективности лечения при традиционном деструктивном лечении (30 против 13,3%) и существующем высоком риске рецидивирования CIN в последующем. Таким образом, совокупная оценка клинической, этиологической эффективности в сочетании с оценкой биомаркеров позволяет прогнозировать течение заболевания. Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу, что наиболее эффективным методом лечения больных с ВПЧ–ассоциированным цервикальным предраком умеренной и тяжелой степени является комбинированный метод лечения – хирургическое воздействие на очаг цервикального поражения (конизация) на фоне медикаментозного лечения инозин пранобексом (ИП). На основании проведенного исследования нами предложен лечебно–диагностический алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированным предраком в зависимости от степени цервикального поражения и пациенток с латентной формой ПВИ. При предраке легкой степени и отрицательных показателях иммуноцитохимических биомаркеров и онкобелка Е7 целесообразна монотерапия инозин пранобексом (2-3 курса по 10 дней) (рис. 7). При наличии экспрессии биомаркеров, средней и высокой вирусной нагрузке ВПЧ рекомендован комбинированный метод лечения – деструкция патологического очага шейки матки на фоне приема ИП коротким пятидневным курсом. Кольпоскопический и цитологический контроль рекомендуется каждые 6 месяцев (2 года), контроль биомаркеров - через 6 месяцев, ВПЧ–тест - через 12 месяцев.

Рис. 7. Алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированными CIN I Примечание: (+)- наличие, ( -) – отсутствие признака

При ВПЧ-ассоциированном цервикальном поражении умеренной и высокой степени обязательным является хирургическое лечение шейки матки (конизация) (рис. 8). При CINII и наличии экспрессии биомаркеров (р16, Ki-67, Е7) на фоне высокой вирусной нагрузки - комбинированный подход к лечению – хирургический метод в сочетании с противовирусным компонентом (ИП 2-3 курса по 10 дней). При негативном иммуноцитохимическом тесте и отсутствии онкобелка Е7 – традиционный хирургический метод лечения шейки матки. При поражении высокой степени (CINIII) вне зависимости от наличия биомаркеров - консультация онкогинеколога и хирургическое лечение шейки матки на фоне противовирусной терапии. Подход к ведению пациенток с латентной формой ПВИ дифференцирован в зависимости от характера течения ВПЧ-инфекции. При персистирующем течении ПВИ и наличии положительного иммуноцитохимического теста – монотерапия инозин пранобексом с контролем скрининга, р16, Ki-67, Е7, ВПЧ.

Рис. 8. Алгоритм ведения больных с ВПЧ–ассоциированными CINII–III Примечание: (+)- наличие, ( -) – отсутствие признака

При транзиторном течении заболевания – наблюдение в течение одного года с традиционными методами контроля через 6 и 12 месяцев, ВПЧ-тест через 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Результаты типирования ВПЧ высокого онкогенного риска среди больных с цервикальным предраком свидетельствуют о доминировании ВПЧ 16 типа при CINI (48,0%) и CINII-III (78,0%) в варианте моно - и сочетанной с другими типами ВПЧ инфекции (р<0,01). Основным различием в частоте других типов ВПЧ в зависимости от тяжести предрака явилось преобладание ВПЧ 31, 45, 52 типов при CINI (41,0%) в отличие от CINII-III (10,0%) (р(0,05). Отсутствие существенных различий по результатам типирования ВПЧ является объединяющим свойством CINI и латентной формы инфекции (р>0,05).

2. У больных с цервикальным предраком установлены различия уровня вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов в зависимости от тяжести поражения: преобладание высокой вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 при CINII-III (83,0%) и низкой (56,8%) при CINI (р<0,001). Латентная ВПЧ–инфекция, подобно CINI, характеризуется преобладанием низкой нагрузки ВПЧ 16, 18 (64,7%) в отличие от CINII-III (10,6%) (р<0,001).

3. Тяжесть цервикального предрака коррелирует с частотой выявления онкобелка Е7 ВПЧ (rs=0,45) (р<0,001). Преобладание персистирующего характера течения папилломавирусной инфекции свойственно для CINII-III (83,3%) в сравнении с CINI (64,3%) (р=0,09) и группой контроля (р=0,001). Латентная папилломавирусная инфекция характеризуется наличием транзиторной и персистирующей формы в равной степени в отличие от CINII-III (р=0,01).

4. Для больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III, в том числе при персистирующей форме инфекции, характерно: повышение частоты экспрессии р16, Ki-67, гиперэкспрессии р16, их коэкспрессии в отличие от пациенток с CINI, латентной инфекцией и здоровых женщин (р<0,001). Подобная динамика изменений свойственна для CIN на фоне персистирующей ПВИ.

5. ВПЧ–ассоциированный цервикальный предрак характеризуется более высоким клинико–кольпоскопическим индексом при CINII-III (5,9±0,29) относительно CINI (1,5±0,16). В отличие от неинфицированных больных с высокой степенью поражения при ВПЧ–ассоциированных CINII-III наблюдалось повышение кольпоскопического индекса (р<0,05), в то время как при CINI влияния ВПЧ–инфекции на выраженность кольпоскопических признаков не установлено. Величина кольпоскопического индекса коррелирует с р16, Ki-67, Е7 в отличие от неинфицированных больных.

6. Комбинированный метод лечения (хирургический в сочетании с инозин - пранобексом) больных с ВПЧ–ассоциированным CINII-III сопровождается клиническим выздоровлением в 80% случаев (против 65% при традиционном хирургическом лечении) на фоне повышения элиминации ВПЧ (86,7% против 63,1% соответственно). Эффективность лечения коррелирует со снижением экспрессии р16, Ki-67 и Е7 в отличие от традиционного варианта лечения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор рациональной тактики ведения пациенток с CIN на фоне ВПЧ зависит от следующих критериев: уровня вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов (после предварительного генотипирования); экспрессии биомаркеров р16, Ki-67 (иммуноцитохимическое исследование) и позитивного теста на онкобелок Е7 в цервикальных пробах.

2.У больных с ВПЧ–ассоциированными CINI проводится дифференцированное лечение: при низкой вирусной нагрузке (<3 lg на 105 клеток), отрицательных показателях биомаркеров рекомендуется наблюдение (до 12 месяцев) ввиду возможной спонтанной элиминации или монотерапия инозин пранобексом (2-3 курса по 10 дней); при средней и высокой вирусной нагрузке, экспрессии р16±Ki-67 и позитивного Е7–теста наиболее рационально комбинированное лечение (хирургическое на фоне инозин пранобекса).

3. С целью профилактики рецидивирования заболевания лечение больных с ВПЧ–ассоциированными CINII-III должно сопровождаться назначением инозин пранобекса в сочетании с хирургическим лечением в следующих ситуациях: высокая вирусная нагрузка ВПЧ, экспрессия р16, коэкспрессия р16 и Ki-67, позитивный Е7–тест, что повышает клинико–этиологическое выздоровление; при отрицательных показателях – хирургическое лечение (конизация шейки матки).

4. Если при CIN на фоне персистирующей ПВИ предпочтительна комбинированная схема ведения, то при латентной персистирующей ПВИ – активное наблюдение. Поскольку персистирующая латентная ПВИ имеет в ряде случаев признаки CINI (по экспрессии р16, Ki-67 и Е7), рекомендуется медикаментозное лечение инозин пранобексом, при транзиторной форме латентной инфекции – наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Цыганкова О.Ю. Анализ скрининга патологии шейки матки в женских консультациях г. Омска / О.Ю. Цыганкова, Е.Б. Рудакова, Л.И. Цыганкова, И.Б. Самосудова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. – Омск, 2005. – С. 619-621.

Клинышкова Т.В. ВПЧ-ассоциированное поражение шейки матки / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. - С. 67-69.

Клинышкова Т.В. Эпителиальное поражение высокой степени (HSIL) в сочетании с ПВИ шейки матки / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова, А.А. Яковлева // Омский научный вестник. – 2008. – № 1 (65). – С. 39-40.

Клинышкова Т.В. Патология шейки матки: руководство по кольпоскопии / Т.В. Клинышкова, И.Б. Самосудова. – Омск: ИПЦ ОмГМА, 2008. – 86с.


загрузка...