Мониторинг и коррекция некардиогенного отека легких в интенсивной терапии (17.09.2012)

Автор: Кузьков Всеволод Владимирович

Перед началом исследования получали письменное информированное согласие от пациента, его ближайших родственников или лечащего врача. Острое повреждение легких и ОРДС, сепсис и септический шок диагностировали на основании модифицированных критериев международных

Рисунок 1. Проведение волюметрического мониторинга (система PiCCO).

согласительных конференций [Bernard G. et al., 1994; Мороз В. В. и соавт., 2007]. Острое повреждение легких диагностировали при остром начале легочной дисфункции в течение первых суток пребывания пациента в ОРИТ, снижении индекса оксигенации < 300 мм рт. ст. (ОПЛ) или 200 мм рт. ст. (ОРДС), наличии двухсторонних инфильтративных изменений на обзорной рентгенограмме легких, отсутствии признаков дисфункции миокарда (значения СИ > 2,5 л/мин/м2) или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) менее 18 мм рт. ст.

Значимый некардиогенный отек легких диагностировали при повышении значения ИВСВЛ, измеренного методом транспульмональной термодилюции, > 10 мл/кг [Chung F. T. et al., 2008], тогда как за нормальные значения ИВСВЛ принимали 5–7 мл/кг [Kirov M. Y. et al., 2005]. Для исключения случаев кардиогенного или смешанного отека легких, из исследований исключали пациентов с признаками дисфункции миокарда по данным волюметрического мониторинга или катетера Сван–Ганца (снижение значения сердечного индекса < 2,5 л/мин/м2 и/или ДЗЛА > 18 мм рт. ст.).

В исследование, посвященное изучению динамики ИВСВЛ после обширных резекционных вмешательств, включались пациенты, которым в плановом порядке выполнялись расширенные резекционные торакальные вмешательства, такие как резекция легких и пневмонэктомия.

В ходе работы проводили обследование всех пациентов по демографическим показателям. В исследованиях, выполненных на реанимационных пациентах исследовали причины ОПЛ/ОРДС. На момент включения больного осуществляли оценку тяжести состояния и органной дисфункции, соответственно, по шкалам SAPS II [Le Gall J. et al., 1993], и/или SOFA [Vincent J.–L. et al., 1996], а также шкале повреждения легких [Murray J. F. et al., 1988].

В исследуемых группах больных оценивали продолжительность вазопрессорной поддержки и ИВЛ и показатель летальности на 28-й день с момента включения в работу. В сравнительном исследовании НВВГФ (№ 5 в табл. 2) подбор скорости ультрафильтрации осуществляли на основании волюметрических параметров кровообращения (рисунок 2.)

В части экспериментальных исследований основная фаза эксперимента выполнялись у анестезированных животных в условиях миорелаксации и принудительной ИВЛ, тогда как исследованиях РКТ и APC–олеиновая кислота — у животных, находящихся в сознании и дышащих спонтанно.

Животные в исследованиях, выполненных на фоне спонтанного дыхания, а также в исследовании APC при LPS-индуцированном ОПЛ были заранее инструментированы по методике, ранее разработанной и описанной нашей научной группой [Bjertnaes L. J. et al., 1998; Evgenov O. V. et al., 2001]. После восстановительного периода (1–4 суток), овцы в исследованиях, выполняемых в сознании, помещались в экспериментальный загон.

Рисунок 2. Алгоритм подбора скорости ультрафильтрации в исследуемых группах больных в исследовании НВВГФ (№ 5 в табл. 2)

Через венозный интродюсер в легочную артерию устанавливали флотационный катетер Сван–Ганца (F131HF7; Edwards LifeSciences, США), через артериальный интродюсер 5F в аорту — дилюционные катетеры (4F–PV2024L и 5F–PV2015L20 Pulsion, Германия). Фиброоптический и термисторный дилюционные катетеры были подключены, соответственно, к системам COLD–Z021 и PiCCOplus (Pulsion, Германия).

На протяжении эксперимента не реже чем один раз в час отслеживали частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АД), среднее давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и центральное венозное давление (ЦВД) или давление в правом предсердии с использованием стандартного прикроватного монитора (565A, Kone, Espoo, Finland).

Волюметрические параметры регистрировались как среднее значение, полученное при троекратном болюсном введении охлажденных растворов индоцианина зеленого (1 мг/мл, 6 мл) и глюкозы (50 мг/мл, 10 мл) применительно, соответственно, к ТХД и ИТД. Растворы индикаторов вводились в правое предсердие через проксимальный порт термодилюционного катетера Сван–Ганца. После определения сердечного индекса (СИ), рассчитывались индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) и индекс легочного сосудистого сопротивления. При помощи ТХД и ИТД измеряли индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) и индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК). Непосредственное измерение индекса легочного объема крови (ИЛОК) и реального соотношения ИВГОК/ИГКДО выполнялось при помощи ТХД. Контроль температуры тела проводили с помощью термистора катетера Сван–Ганца.

В двух из представленных экспериментальных исследований производилась спиральная РКТ. Процедура (120 KV, 120 mAs, время вращения 0,5 с, коллимация среза 0,75 мм) выполнялась во время вдоха, в положении на животе. Считывание изображений производилось со специфичной для легочной ткани шириной радиологической плотности 1500 единиц Хаунсфилда (Hounsfield units, HU) и уровнем –600 HU. Принимая удельную плотность воздуха (–1000 HU) за 0 г/мл, а ткани или жидкости (0 HU) за 1 г/мл, рассчитать среднюю рентгенологическую плотность ткани в заданных границах аэрации:

1 – (HUмакс. + HUмин.) / 2 / 1000.

Подобный подход позволял с известной степенью приближения оценить относительный объем тканевой рентгенологической плотности:

ИОТРКТ = (VА * 0,25) + (VСА * 0,7) + (VНА * 1,0),

где ИОТРКТ — расчетный индекс объема ткани (мл/кг); VА — объем аэрированных участков (мл/кг); VСА — объем слабо аэрированных участков (мл/кг); VНА — объем неаэрированных участков (мл/кг).

В ходе клинических исследований оценивали АДСРЕД., ЧСС, ДЗЛА, а также средние показатели ЦВД и ДЛА с использованием различных моделей штатных прикроватных мониторов (Nihon Kohden), а также мониторов PiCCOplus, PiCCO2 и VoLEF (Pulsion Medical Systems, Германия).

С целью проведения углубленного гемодинамического мониторинга и, в частности, измерения ИВСВЛ всем больным выполняли катетеризацию бедренной артерии термисторным катетером PULSIOCATH (5F–PV2015L20 или 4F–PV2014L16, Pulsion Medical Systems, Германия), который проводился в проксимальном направлении до уровня подвздошного сегмента.

Оценивали температуру крови, ЧСС, АДСРЕД., ЦВД, СИ, индекса ударного объема (УИ), ИССС, ИГКДО, ИВСВЛ, индекс функции сердца (ИФС), глобальную фракцию изгнания (ГФИ), вариабельность ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВПД), а также индекс сократимости левого желудочка (dPmx).

Измерение СИ, ИГКДО и прочих волюметрических параметров, включая ИВСВЛ, осуществляли путем введения в дистальный порт центрального венозного катетера или в проксимальный порт катетера Сван–Ганца 15 мл охлажденного (0–4 °С) раствора NaCl 0,9% или 5% глюкозы с последующим аппаратным анализом термодилюционной кривой.

Конечно-диастолические объемы правого сердца, правого желудочка и левого сердца, а также соотношение объемов камер правого и левого сердца (R / L) измерялись при помощи одновременной пре- и транспульмональной термодилюции с использованием комплекса PiCCOplus–VoLEF в исследовании, посвященном изучению динамики волюметрических показателей у пациентов с сепсис-индуцированным ОПЛ. Дополнительно в исследованиях №№ 1 и 4 (см. табл. 2.) при помощи катетера Сван–Ганца оценивались средние значения ДЛА и ДЗЛА.

Контроль температуры тела проводили с помощью интегрированного термистора бедренного катетера PULSIOCATH или катетера Сван–Ганца.

После эвтаназии животных в ряде представленных экспериментальных исследований исследованиях выполняли посмертную гравиметрию, при помощи которой дополнительно к ИВСВЛ in vivo оценивали эталонное содержание жидкости во внесосудистом секторе легких (ИВСВЛГ).

После эвтаназии выполнялась незамедлительная двухсторонняя торакотомия и забор 40 мл крови из левого желудочка. После удаления легких и пассивного дренирования крови из легочных сосудов легкие замораживались при –80 °С. Для окончательного расчета ИВСВЛГ производили сушку образцов цельной крови, гомогената и супернатанта в микроволновой печи до стабилизации веса по описанной ранее методике [Pearce M. L. et al., 1965; Selinger S. L. et al., 1975].

В ходе клинической части работы газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, а также концентрацию гемоглобина и метгемоглобина измеряли с помощью газоанализатора ABL520, NPT700 и ABL 800FLEX (Radiometer Copenhagen, Дания). У всех больных определяли количество лейкоцитов и тромбоцитов, индекс оксигенации (PaO2/FiO2) артериальной крови, а также концентрации билирубина, креатинина, мочевины и электролитов в плазме крови. Забор крови для лабораторного исследования концентрации триглицеридов (ТГ) осуществляли из центральной вены в первый, четвертый, седьмой и десятый дни после включения в исследования. Референтная концентрация ТГ, рекомендованная лабораторией (ООО «ИНВИТРО», Россия), составила 0,65–3,29 ммоль/л. Помимо концентрации ТГ, в плазме крови определяли концентрацию C-реактивного белка и альбумина.

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики [Гланц С., 1999]. Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программы Microsoft Excel 2003. Для статистического анализа использовали программу SPSS (SPSS Inc., США; версии 14–18). Для валидационного графического анализа Бланда–Альтмана [Bland J. M., Altman D. G., 1986] использовали приложение MedCalc (версия 7.0).

Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (M) и соответствующего среднеквадратичного отклонения (?) и представлены в тексте как M±?. Непараметрические данные описаны при помощи медианы и соответствующего интервала между 75%-м и 25%-м перцентилями (квартилями) и представлены в тексте как медиана (25%-й – 75%-й процентили).

В зависимости от типа распределения вычисляли корреляционные коэффициенты Пирсона (r) или Спирмена (rho). При сравнении (валидации) методов измерения ИВСВЛ осуществляли графический анализ Бланда–Альтмана. Во всех исследованиях различия считали значимыми при p > 0,05. Анализ дискретных данных производили при помощи критерия ?2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5).

Непараметрически распределенные порядковые данные при сравнении нескольких групп анализировали с помощью теста Манна–Уитни U. Сравнения параметрических количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента (t). Для внутригрупповых сравнений количественных данных использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Для внутригрупповых сравнений двух этапов использовали парный критерий Стьюдента или тест Уилкоксона в зависимости от типа распределения.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Экспериментальные исследования

1.1. Измерение внесосудистой воды легких при пневмонэктомии и волюмотравме

На начало исследования значимые различия между группами отсутствовали. В контрольной группе животных все показатели оставались стабильными в течение всего эксперимента. В сравнении с контрольной группой как правосторонняя, так и левосторонняя ПЭ сопровождались значимым снижением ИВСВЛИТД и ИВСВЛТХД сразу после вмешательства и в течение первого часа после него. По сравнению с исходным значением левосторонняя ПЭ привела к снижению ИВСВЛИТД и ИВСВЛТХД на 29,5±5,5% и 33,2±8,7%, соответственно (p < 0,05). При правосторонней пневмонэктомии уменьшение индексов ВСВЛ составило 41,6±8,2% и 56,4%±15,6%, соответственно.

Прочие волюметрические параметры, включая ИГКДОИТД, ИГКДОТХД и ИЛОКТХД также показали значимое снижение после ПЭ в обеих группах (p < 0,05). Напротив, мы не выявили достоверного снижения соотношения ИВГКОКТХД / ИГКДОТХД в течение эксперимента. После торакотомии, в группе левосторонней ПЭ произошло снижение ИГКДОИТД по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). В группе правосторонней ПЭ выявлено снижение обеих индексов: ИПЛСЛОК и ИПЛСВГОК по сравнению с исходным значением и контрольной группой (p < 0,05).

Во второй части исследования 1.1. изменения ИВСВЛТХД и ИВСВЛИТД претерпевали схожий характер. После торакотомии, вы не обнаружили значимых межгрупповых различий по таким показателям, как ИВСВЛ, ИВГОК и прочим показателям, определенным с помощью ИТД и ТХД. После ПЭ, ИВСВЛИТД и ИВСВЛТХД снизились как в группах протективной, так и повреждающей вентиляции (p < 0.05). По сравнению с исходным значением, снижение ИВСВЛИТД и ИВСВЛТХД составило в группе протективной вентиляции 38,7±9,9% и 43,1±14,3%, соответственно, а в группе ПЭ–ВИПЛ 40,3±1,7% и 43,1±13,7%, соответственно (p < 0,05).

Через 4 часа повреждающей вентиляции (VT 12 мл/кг) мы обнаружили значимое нарастание ИВСВЛИТД и ИВСВЛТХД по сравнению со значениями, зарегистрированными на этапе ПЭ (p < 0,001 и p < 0,02, соответственно). Напротив, в группе протективной вентиляции значимого изменения индексов ВСВЛ не произошло. К четырем часам после ПЭ индексы ВСВЛ были значимо выше в группе повреждающей вентиляции. После пневмонэктомии, ИЛОКТХД снизился в обеих группах. Вместе с тем, повреждающая вентиляция сопровождалась повышением ИВГОКИТД, ИПЛСЛОК, ИСВЛВГОК (p < 0,05). и значимым снижением соотношения ИВГОКТХД / ИГКДОТХД по сравнению с группой протективной вентиляции.

С учетом обеих частей исследований всего было получено 60 образцов для гравиметрического анализа. В соответствии с результатами гравиметрии левое и правое легкое вносили в суммарный показатель 42,7% и 57,3% показателя ИВСВЛГ. Мы не обнаружили межгрупповых различий ИВСВЛГ в первой части исследования. В контрольной группе, в группах левосторонней ПЭ и правосторонней ПЭ, а также в группе протективной ИВЛ, ИВСВЛГ левого легкого был выше, чем ИВСВЛГ правого легкого (p < 0,05). Напротив, в группе ПЭ–ВИПЛ значение ИВСВЛГ левого (оставшегося) легкого было значимо выше ИВСВЛГ правого (удаленного) легкого.


загрузка...