«Эффективность и безопасность нифедирила в восстановлении синусового ритма при персистирующей форме фибрилляции и трепетания предсердий» (17.09.2012)

Автор: Юричева Юлия Александровна

Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия 1

Пароксизмальная предсердная тахикардия 1

РЧА по поводу ФП в анамнезе 1

РЧА по поводу ТП в анамнезе 2

Имплантированный ЭКС 4

ТБКА в анамнезе 4

Неэффективная ЭИТ в анамнезе 4

Идиопатическая ФП/ТП 14

Всем больным были заблаговременно отменены любые ААП (в т.ч. бета-блокаторы и дигоксин). Препараты отменяли не менее чем за 5 периодов их полувыведения. В случае приема кордарона этот период был не менее трех месяцев. Обязательным условием была адекватная антитромботическая терапия варфарином (уровень МНО = 2 / 3), дабигатраном или низкомолекулярными гепаринами и отсутствие внутриполостного тромбоза по данным ЧПЭХОКГ.

Методика введения ниферидила:

Для медикаментозной кардиоверсии использовали 0,1% раствор ниферидила - ампулы по 2 мл. Препарат разводили в 20 мл физ. раствора. Процедура медикаментозной кардиоверсии состояла из трёх последовательных этапов:

Введение ниферидила в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела в/в в течение 3 мин;

Если восстановление синусового ритма не произошло в течение 15 мин - повторное в/в введение ниферидила в дозе 10 мкг/кг (суммарная доза препарата 20 мкг/кг массы тела);

При сохранении МА через 15 мин - введение третьего болюса ниферидила 10 мкг/кг (суммарная доза препарата 30 мкг/кг массы тела).

Условиями прекращения введения препарата на любом из вышеперечисленных этапов явились: 1) восстановление синусового ритма; 2) снижение ЧСС <50 ударов/мин; 3) увеличение длительности интервала QT>500 мс; 4) развитие проаритмических эффектов; 5) любые изменения в состоянии пациента, требующие дополнительных медицинских вмешательств.

Методы исследования.

Введение ниферидила производили в условиях блока интенсивной терапии (БИН) при непрерывном мониторировании ЭКГ в 6-ти отведениях (прикроватный монитор-станция) до 24-х часов после введения препарата. Перед введением каждой из представленных выше последовательных доз препарата, непосредственно после каждого введения НФ, а также после восстановления синусового ритма или через 15 минут после окончания последнего введения препарата в случае сохранения ФП/ТП проводилась регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях для контроля за ЧСС, длительностью интервалов QRS, QT, QTc. Указанные фрагменты ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях при скорости движения бумаги 25 мм/сек. Оценка интервала QT проводилась по методу Lepeshkin и Surawics в отведении, где данный интервал имел максимальное значение. Коррекцию интервала QT проводили по формуле Bazett.

Критериями аритмогенного действия НФ считали появление после начала его введения ранее отсутствовавших желудочковых НРС, в том числе одиночных или групповых желудочковых эктопических сокращений, пароксизмов желудочковой тахикардии, в том числе полиморфной, фибрилляции желудочков.

Кроме того, с целью ретроспективного анализа ЭКГ и хронометрии событий проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ в 12 отведениях по Холтеру (Astrocard®, ЗАО «Медитек», РФ). Регистратор активировали за 1 час до начала введения препарата и продолжали до 24-го часа наблюдения.

Эффективность препарата оценивалась по факту восстановления синусового ритма в течение 24 часов после его внутривенного введения при постоянном мониторировании ЭКГ больного. Через сутки после ведения препарата проводили клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, регистрацию ЭКГ.

Определение почасовой динамики длительности интервалов QT/QTc, RR с момента введения НФ на фоне восстановленного СР проводили вручную с помощью ХМЭКГ в 12 отведениях при усреднении указанных интервалов в течение 10 секунд.

Анализ данных ХМЭКГ производили в автоматическом режиме с дополнительной визуальной коррекцией. После восстановления СР и до конца мониторирования определяли почасовое количество наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) и пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Также определяли число аберрантных комплексов QRS, регистрируемых на фоне ФП/ТП и СР. Полученные данные от момента введения НФ сопоставляли с соответствующими показателями до его введения.

Измерение показателя f-f производили с помощью ЭКГ в 12 отведениях на скорости 25 мм/сек и амплитуде сигнала 10 мм/мВ, в отведении с наилучшей визуализацией волны f (чаще V1-V2). Из 5-10 измерений высчитывали среднее значение интервала f-f.

Статистическая обработка.

Статистическую обработку производили с использованием пакета стандартных методов вариационной статистики. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в виде М±SD. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения - в виде медианы с интерквартильным размахом M (Х1/4; Х3/4). Для оценки результатов исследования по влиянию препарата на контролируемые показатели лабораторных и инструментальных исследований использовался парный t-тест Стьюдента или ранговый тест Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Динамику развития антиаритмического эффекта НФ во времени оценивали путем построения кривых Каплана-Майера. При сравнении кривых, полученных в двух группах, использовали логранговый метод. Достоверными считали различия при p<0,05. Результаты, характеризующие эффективность и безопасность препарата, были выражены в процентном соотношении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эффективность ниферидила в дозе до 30 мкг/кг массы тела.

При используемой схеме введения препарата в течение 15 минут после введения 1-го болюса ниферидила (10 мкг/кг) синусовый ритм был восстановлен у 48 из 100 больных, в том числе у 8 пациентов с ТП. Среднее время от начала введения препарата до купирования аритмии для этих 48 пациентов составило 9(4 минуты (от 5 до 25 минут).

У 3 пациентов с ФП дальнейшее введение препарата было лимитировано удлинением интервала QT более 500 мс на фоне сохраняющейся нормосистолической аритмии. У 1 из них через 22 ч произошло купирование ФП. Таким образом, ниферидил в дозе 10 мкг/кг был эффективен у 49 из 100 пациентов, т.е. у 49% включенных в исследование.

Второй болюс препарата был введен 49 пациентам в той же расчетной дозе 10 мкг/кг, что составило суммарную дозу – 20 мкг/кг. У 3 больных во время введения 2-ого болюса НФ и у 13 пациентов после завершения введения НФ произошло восстановление СР. Таким образом, для купирования аритмии 16 пациентам (том числе 8 пациентам с ТП) потребовалось 2 болюса НФ. Синусовый ритм среди них был восстановлен в среднем в течение 24 ( 4 (от 18 до 30 минут) минут от начала введения НФ.

Оставшимся 33 пациентам ниферидил был введен в третий раз в той же расчетной дозе 10 мкг/кг. Синусовый ритм был восстановлен у 23 из них, в том числе у 1 пациента с ТП, в сроки от 37 минут до 24 ч от начала введения препарата. Медиана времени до купирования ФП в этой группе пациентов составила 71 (56/161) мин. В целом для всех пациентов с ФП медиана времени до купирования аритмии составила 14,5 (8/57) минут.

Восстановление синусового ритма, достигнутое у всех 18 пациентов с ТП, включенных в исследование, произошло в течение 1 часа от начала введения препарата, причем у 17 из 18 пациентов с ТП - в течение 30 минут от начала введения НФ. Медиана времени до купирования аритмии у пациентов с ТП составила 18 (10/23) минут. Были получены различия по кривым сохранения аритмии (Каплана – Мейера) у пациентов с ФП и ТП (рис. 1).

#часа от начала введения препарата, а у 15 пациентов, т.е. в 17% случаев купирование аритмии зарегистрировано в более поздние сроки, максимально к концу 24 ч.

Рисунок 1. Кривые Каплана-Мейера сохранения аритмии после введения ниферидила у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

Таким образом, при использовании трехэтапной схемы введения антиаритмическое действие НФ достигнуто у 88 из 100 пациентов и суммарная эффективность препарата составила 88%: у 49% пациентов для купирования аритмии понадобился 1 болюс препарата, у 16% - 2 болюса, у 23% пациентов синусовый ритм был восстановлен введением трех болюсов НФ и у 12% купирования аритмии не произошло (рис. 2). НФ оказался эффективен в 85% случаев у пациентов с ФП (70 из 82) и у всех 18 пациентов с ТП.

Рисунок 2. Эффективность ниферидила в дозах 10, 20 и 30 мкг/кг.

В число пациентов, включенных в исследование, как это уже было отмечено ранее, вошли 4 пациента с неэффектовной ЭКВ по поводу текущего эпизода ФП в анамнезе. У 3 из них (75%) удалось восстановить СР введением ниферидила - у 2-х пациентов в дозе 30 мкг/кг и у 1 пациентки - в дозе 10 мкг/кг.

Побочные эффекты при введении ниферидила.

Устойчивых приступов «Тorsade de pointes» на фоне введения препарата зарегистрировано не было и, соответственно, ни разу не возникла потребность в проведении каких-либо медицинских действий для ее прекращения.

У 1 пациента (1%) при введении минимальной дозы 10 мкг/кг отмечалось появление пробежек полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинения интервала QT до 750 мс. Однако все они были неустойчивыми (максимальная пробежка ЖТ состояла из 9 комплексов). В течение 15 минут без какого-либо вмешательства пробежки ЖТ исчезли и более не рецидивировали. Данный эпизод не сопровождался какими-либо гемодинамическими нарушениями и жалобами со стороны больного.


загрузка...