Пути совершенствования качества медицинской помощи при врожденных пороках развития (17.01.2011)

Автор: Хаматханова Елизавета Мухтаевна

Не совпадение – 2, что составляет 12,5 %. Оба случая прогнозировались как низкое качество жизни. И ни один случай не прогнозировался как высокое качество жизни.

Итак, по полученным в ходе исследования данным, выявлены возможности прогнозирования летальных исходов и низкого качества жизни при врожденных пороках развития. Роль каждого из факторов риска в развитии неблагоприятного исхода неодинакова.

Таблица 23. Роль факторов в рисках исходов при ВПР

Фактор Риск летального исхода Риск инвалидизации

Сопутствующие пороки 34% 60%

Возраст более 35 лет 14% 31%

Низкая оценка по шкале Апгар 5 42% 24%

Недоношенность 18% 24%

Низкая оценка по шкале Апгар 1 24% 23%

Рост менее 47см 23% 23%

Оперативные роды 8% 23%

Мужской пол 8% 22%

Низкая масса тела при рождении 25% 21%

Аборты в анамнезе 11% 21%

Возраст 25-34 лет 7% 21%

Работающие беременные 8% 20%

Операция 10% 17%

Возраст 15-24 лет 7% 15%

Так, при сопутствующих пороках развития риск летального исхода = 34%, в то время как риск инвалидизации значительно выше (60%). Если риск летального исхода ребенка с ВПР у беременной старше 35 лет составляет всего 14%, то у этой же женщины риск развития инвалидизирующего порока плода более чем в 2 раза выше (31%). Низкая оценка по Апгар 5 является плохим прогностическим признаком для жизнеспособности новорожденного определяя рис неблагоприятного прогноза = 42%, но риск инвалидизации по данному фактору в 2 раза ниже. При низкой оценке Апгар 1 риск неблагоприятных исходов одинаковый и составляет 23-24%. У недоношенных детей риск инвалидизации (24%) превышает риск летального исхода (18%). Если работающие женщины во время беременности, оперативное родоразрешение, мужской пол плода являются низкими факторами риска летального исхода (7-8%), то их роль в инвалидизации возрастает в 3 раза (достигая 20%-23%). Аборты в анамнезе как фактор, более значим в риске инвалидизации (21%), в то время как риск летального исхода при нем составляет всего 11%. Обращает внимание, как с увеличение возраста женщины возрастает риск инвалидизирующих пороков (если в 15-24 лет риск составляет 15%, в 25-34 лет – возрастает до 21%, старше 35 лет достигает – 31%) (табл. 23).

Результаты проверки на экзаменационной выборке показали, что полученные решающие правила могут быть использованы в базе знаний экспертной системы в прогнозировании исходов при врожденных пороках развития. Прогностическая сила полученных правил высока для группы с низким качеством жизни и группы летальных исходов.

Наиболее значимыми факторами, определяющими высокий риск инвалидизации при врожденных пороках развития, являются: МВПР, возраст матери старше 35 лет, оценка Апгар 5 ниже 7 баллов, срок гестации менее 37 недель, Апгар 1 ниже 7 баллов, длина тела менее 47 см.

Таким образом:

- анализ взаимосвязи возраста матери, и заболевания ребенка позволили выявить, что возраст женщины более 35 лет является фактором высокого риска по инвалидизирующим порокам (31%), при этом единственным пороком, чаще встречающимся у женщин до 24 лет является гастрошизис.

- При сочетании ВПР с хромосомной наследственной, синдромальной аномалией, риск летальности составляет 34%, риск инвалидизации 60%, что диктует необходимость тщательного антенатального обследования и дифференцированного подхода к определению показаний прерывания беременности.

- Маркерами неблагоприятного прогноза (летальности и инвалидизации) при ВПР являются сопутствующие пороки развития (34 - 60%), низкая оценка по Апгар (24 – 42%), низкая масса тела при рождении (21 – 25%), недоношенность (18 – 24%).

- При гастрошизисе, кишечной непроходимости, атрезии пищевода, омфалоцеле риск преждевременных родов на 35,3±2,3 неделе гестации достигает 34,4 – 51,4%, что является основанием для их заблаговременной госпитализации на родоразрешение с 35-36 недель гестации.

Особенно актуальным является дальнейшее изучение проблемы с анализом факторов риска для каждого порока индивидуально.

Ценность проведенного исследования заключается в том, что оно способствует разработке экспертной системы по прогнозированию исходов и способствует совершенствованию качества медицинской помощи при врожденных пороках развития.

Предложенная модель организации медицинской помощи при ВПР, заключающаяся в пренатальном уточняющем консультировании с участием детского хирурга, родоразрешении в перинатальном центре, имеющим в структуре отделение хирургии новорожденных, с немедленным началом оказания квалифицированной помощи новорожденному, позволяет повысить доступность и эффективность лечения детей с ВПР.

Исключение этапа транспортировки новорожденных с врожденными пороками развития снижает риск возникновения осложнений на этапе перевода пациента из родильного зала в отделение хирургии новорожденных на 87,5%; начать мероприятия по коррекции патологии в возрасте получаса жизни, снизить летальность в 2,5 раза и сократить сроки госпитализации.

Разработанные меры по профилактики риска осложнений исходов беременностей при врожденных пороках развития, заключающиеся в заблаговременной госпитализации беременных в 35-36 недель гестации в ПЦ 3-го уровня и готовности специализированной неонатальной бригады к оказанию высококвалифицированной медицинской помощи при гастрошизисе, омфалоцеле, диафрагмальной грыже, атрезии пищевода, кишечной непроходимости, улучшают прогноз здоровья матери и новорожденного.

Разработанные и апробированные в Центре алгоритмы врачебной тактики с момента внутриутробного выявления ВПР плода способствуют: принятию единых стандартов оказания медицинской помощи, оптимизации врачебной тактики на этапе антенатальной диагностики ВПР плода; концентрации беременных с ВПР плода в ЛУ 3-го уровня; дифференцированному подходу к пролонгированию и прерыванию беременности в зависимости от вида ВПР и способствуют снижению уровня инвалидизации и летальности при хирургически корригируемых пороках.

При сочетании хирургически корригируемых врожденных пороков развития с хромосомной наследственной, синдромальной патологией, риск летальности составляет 34%, инвалидизации 60%, что диктует необходимость тщательного антенатального обследования плода и дифференцированного подхода к определению показаний прерывания беременности.

Маркерами неблагоприятного прогноза (летальности и инвалидизации) при хирургически корригируемых ВПР являются сопутствующие пороки развития (34-60%); низкая оценка по шкале Апгар (24–42%); низкая масса тела при рождении (21–25%); недоношенность (18 – 24%); что определяет необходимость наблюдения беременных с ВПР плода в ПЦ 3-го уровня с проведением профилактики указанных осложнений.

При гастрошизисе, кишечной непроходимости, атрезии пищевода, омфалоцеле риск преждевременных родов на 35,3±2,3 неделе гестации достигает 34,4 – 51,4%, что является показанием к заблаговременной госпитализации на родоразрешение с 35-36 недель гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичное выявление хирургически корригируемого врожденного порока развития плода является показанием для направления беременной женщины на пренатальный консилиум в перинатальный центр 3-го уровня. Прогнозы и рекомендации врачей по прерыванию беременности на данном этапе являются преждевременными.

Определение и обоснование показаний к прерыванию беременности при хирургически корригируемых врожденных пороках развития у плода должно проводится пренатальным консилиумом в составе высококвалифицированных специалистов по ультразвуковой диагностике, детской хирургии, акушерству-гинекологии и генетике.

Антенатальная диагностика хирургически корригируемого врожденного порока развития плода является показанием к пролонгированию беременности и направлению беременных женщин на пренатальный консилиум в ПЦ 3-го уровня со службой хирургии новорожденных в структуре.

Тщательное дополнительное генетическое обследование плода на выявление сопутствующей инвалидизирующей и летальной патологии показано при антенатальной диагностике омфалоцеле, диафрагмальной грыжи, высокой кишечной непроходимости, атрезии пищевода и ануса.


загрузка...