Современная тактика лучевой диагностики с использованием МРТ и объемной эхографии при активном выявлении изъязвленного рака желудка (16.11.2010)

Автор: Воропаева Лидия Александровна

На первом уровне диагностической программы на начальном этапе исследования среди лиц группы скрининга проводилось определение количественных показателей сывороточных онкологических маркеров СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА, ПСА с целью обнаружения опухоли в организме. По результатам количественных уровней сывороточных антигенов проводился отбор пациентов с превышающими их референтные значения. В последующем, на втором этапе исследования, среди лиц с повышенными показателями уровней онкомаркеров проводилась первичная диагностика изъязвленной желудочной патологии с проведением двухмерного ультразвукового исследования (2D УЗИ) и фиброгастродуоденоскопии. При обнаружении изъязвления желудка в дальнейшем для уточнения его характера и дифференциации между доброкачественной язвой и изъязвленным раком желудка эндоскопически проводился забор биопсийного материала со слизистой желудка с последующим гистоморфологическим исследованием материала. По результатам первого уровня исследования проводился отбор пациентов в основную группу (подгруппы страдающих хронической язвой и изъязвленным раком желудка), которые переходили на дальнейшее исследование второго уровня диагностической программы.

На втором уровне продолжалось углубленное детальное исследование больных с доброкачественным язвенным процессом и изъязвленным раком желудка с проведением МРТ и комплексного УЗИ, расширенного режимами объемной трансформации изображения, рентгенологических и КТ-исследований. При этом определялись: активность, стадия, степень распространения изъязвленной патологии и наличие осложнений (угроза перфорации, риск кровотечения), степень прорастания изъязвленной раковой опухоли по слоям желудочной стенки; анатомо-топографическое взаимоотношение опухоли желудка с окружающими органами и структурами, дальнейшая лечебно-диагностическая тактика с уточнением объема хирургического вмешательства.

Рис. 1. Уровни и этапы диагностической программы

по активному выявлению изъязвленного рака желудка

На всех этапах исследования продолжался динамический мониторинг уровней онкологических маркеров с целью исключения злокачественного характера изъязвления желудка у больных в группе с хронической язвой желудка, для уточнения наличия метастазов при наличии установленного изъязвленного рака желудка, при подозрении на рецидив заболевания – у прооперированных больных по поводу рака желудка.

В случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались нарушения эхоструктуры желудочной стенки с изъязвлением, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, им же проводились рентгенологические исследования.

При первичном обнаружении изъязвленной онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и МРТ-исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование – для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов.

При завершении комплекса исследований по программе устанавливалось окончательное заключение о характере изъязвления желудка на основании данных динамического мониторинга показателей уровней сывороточных онкологических маркеров, ультразвукового исследования желудка в режимах двухмерной серой шкалы, цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, объемной реконструкции многоплоскостного ультразвукового изображения в реальном времени; магнитно-резонансной томографии, результатов гастроскопии и гистоморфологического исследования биопсийного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

МРТ-изображение желудка в норме

При использовании алгоритма МРТ-исследования желудка в стандартных градиентных последовательностях Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях сканирования изображение желудка без наполнения полости жидкостью выглядело неравномерно растянутым, контуры не во всех отделах были четкими, интенсивность отраженного МР-сигнала на Т2 ВИ была средней и имела гомогенную структуру, на Т1 ВИ не во всех случаях удавалось четко дифференцировать стенки и полость желудка, изображение желудка в целом выглядело низкоинтенсивным, большей частью соответствующим полости органа и нечетко выраженной тонкой периферической зоной, соответствующей неизмененной стенке желудка.

Для достоверной оценки состояния толщины и структуры стенки желудка, определения ее нормы и патологии производилось тугое наполнение полости желудка жидкостью с целью максимального растяжения его стенок (в среднем объеме – 750,0 мл). Для снижения артефактов при МР-исследовании желудка применение спазмолитиков внутрь в выпиваемой жидкости до начала исследования (2%-ный раствор папаверина гидрохлорида в количестве 2,0-4,0 мл) способствовало уменьшению перистальтических волн желудка и позволяло более детально исследовать структуру желудочной стенки во всех областях органа.

При достаточной расправленности стенок при максимальном наполнении полости желудка водой в норме МРТ-изображение желудка и в Т1 ВИ и в Т2 ВИ имело ровные и четкие наружные контуры. Внутренние контуры желудочной стенки на Т1 ВИ дифференцировались нечетко от полости желудка из-за недостаточного различия интенсивного отраженного сигнала от стенки (низкая интенсивность) и жидкости в полости (низкая интенсивность), на Т2 ВИ они выглядели четкими и ровными, так как отраженный сигнал от неизмененной стенки тела желудка был средней интенсивности и имел гомогенную структуру, сигнал от жидкости в полости желудка был высокой интенсивности и однородной структуры. Изображения стенок желудка имели неодинаковую интенсивность в проекции различных анатомических слоев. В изображении самой желудочной стенки условно выделялось три нечетких слоя на Т2 ВИ за счет разной интенсивности сигналов от слизистой, мышечной и серозной оболочки желудка: низкая – от слизистой, средняя – от мышечного слоя, низкая – от серозной оболочки (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика интенсивности МР-сигнала

от различных отделов желудка

Отделы

нением натощак с наполнением

Стенки

Полость низкая

низкая низкая

средняя средняя

низкая средняя

высокая

При тугом наполнении полости желудка водой в норме медиана толщины стенки желудка была равной 4,8 мм при ее минимальной толщине 3,0 мм и максимальной – 9,0 мм (без наполнения соответственно – 6,9 мм; 5,0 мм; 11,0 мм). Существенной разницы между толщиной передней и толщиной задней стенок, толщиной стенок по малой и толщиной стенок по большой кривизне в теле желудка не обнаружено. Исследование толщины желудочной стенки по отделам желудка также не отразило разницы этих показателей (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика количественных параметров толщины стенки

различных отделов желудка в норме по данным МРТ(мм)

желудка (n=100) Представление количественного параметра толщины стенки, мм

медиана 2,5–97,5 процентили min-max

Антральный

Свод 4,1

5,1 3,0-6,0

4,0-7,0

4,0-7,0 3,0-8,0

3,0-9,0

3,0-9,0

Наиболее достоверными (p<0,001) признаками желудка в норме в МРТ-изображениях были: контуры стенки ровные, четкие (93,0%); толщина стенки равномерная (96,0%); МР – сигнал гомогенный, однородный – во всех случаях; трехслойное изображение стенки желудка в Т2 ВИ (76,0%); толщина стенки в пределах 4-5 мм (89,0%); четкое определение ретрогастрального пространства в Т2 ВИ и Т1 ВИ – (78,0%). Основные МРТ-характеристики желудка в норме в Т2 ВИ и Т1 ВИ при исследовании с тугим наполнением полости жидкостью и проведении медикаментозной релаксации стенок отражены в табл. 4.

Достоверность результатов МРТ-исследования желудка определялась в сравнении с результатами комплексной неинвазивной эхографии желудка. Внедрение современных технологий МРТ в ряд стандартных лучевых методов исследования желудка преследовало улучшение диагностической ситуации в раннем выявлении рака желудка, так как на сегодняшний день недостаточно сведений о возможностях МРТ в исследовании полых органов пищеварения.

Таблица 4


загрузка...