Морфо-функциональное обоснование комплексного лечения больных глаукомой (16.11.2010)

Автор: Куроедов Александр Владимирович

Рис.8. Морфометрическая стабилизация (офтальмогипертензия на фоне лечения)

Рис.9. Непрогрессирующая (стабилизированная) глаукома

медленно прогрессирующая глаукома, для которой были отмечены условно возвратные колебания более 5%, но менее 10% и, наконец, быстро прогрессирующая глаукома, в группу которой вошли пациенты с невозвратными изменениями топографии ДЗН и СНВС, составляющие более 10% в течение года наблюдений (рис.10,11).

Рис.10. Медленно прогрессирующая (нестабилизированная) глаукома

Рис.11. Быстро прогрессирующая (нестабилизированная) глаукома

В группе контроля изменения площади НРП и СНВС, определяемые при помощи топографического кластерного анализа в течение календарного года составили 0,2±0,12 мкм2 (?2%); у больных глаукомой с непрогрессирующей формой - 4,4±1,8 мкм2 (>1?7%), p<0,05; у пациентов с медленно прогрессирующей глаукомой - 6,9±2,7 мкм2 (>5?10%), p<0,05 по отношению к двум предыдущим группам; у пациентов с быстро прогрессирующей глаукомой - 11,7±3,8 мкм2 (>10%), p<0,05 по отношении ко всем группам. Динамическое наблюдение с применением высокотехнологичных методик (HRT и САП) позволило установить корреляцию между морфометрическими показателями и соответствующими им изменениями светочувcтвительности сетчатки. Так, результаты кластерного анализа пациентов со стабилизированной глаукомой (4,4±1,8 мкм2, >1 ?7%), соотносились с -0,038±0,02 Дб изменений индекса MD (r=0,57; p<0,05); данные больных с медленно прогрессирующей глаукомой (6,9±2,7 мкм2, >5?10%), коррелировали с -0,924±0,64 Дб (r=0,64; p<0,05); а результаты морфометрического исследования у больных с быстро прогрессирующим течением болезни (11,7±3,8 мкм2,>10%), соотносились с результатами САП -2,12±0,538 Дб (r=0,82; p<0,05). Примененные медико-экономические типы анализов установили, что стоимость обследования и лечения ПГ/ОГ, учитывая морфометрическую стабилизацию процесса, составила 1825±429 рублей и соответствует 1 (единице). Тогда как коэффициент стоимости болезни непрогрессирующей формы заболевания составил 2,1 (p<0,05, по отношению к группе контроля); медленно прогрессирующей - 6,7 (p<0,01, по отношению к группе контроля и p<0,05 по отношению к группе пациентов со стабилизированной глаукомой); быстро прогрессирующей - 14,9 (p<0,001, по отношению к группе контроля и p<0,01 по отношению к группе пациентов со стабилизированной глаукомой и p<0,05 по отношению к группе пациентов с медленно прогрессирующей глаукомой). Такие результаты были определены объемами затрат, резко увеличивающимися в зависимости от характеристик прогрессирования: быстро прогрессирующее заболевания требует частой смены терапии, включая назначение комбинированных препаратов, переход к хирургическому лечению, изменение графика посещений врача с использованием дополнительных методик обследования.

Далее были рассчитаны «затраты-эффективность» (СЕА), характеризующиеся соотношением суммы прямых затрат с критерием эффективности (характеристиками прогрессирования заболевания, выраженными в морфометрической трансформации ДЗН). Было установлено, что эффективность применения медицинской технологии (Ef) при использовании анализа «затраты-эффективность» для лечения быстро прогрессирующей глаукомы значительно превышают объем финансирования стабилизированного заболевания (>2,6 раза, p<0,01, по отношению к пациентам со стабилизированной глаукомой и >1,3 раза по отношению к пациентам с медленно прогрессирующей формой глаукомы, p<0,05). Исключение составляет лечение диагностированной ОГ. С точки зрения медико-экономического анализа, мониторинг и лечение таких пациентов с учетом существующих рекомендаций периодичности осмотров и ведения более затратен (p<0,05). Объяснение этому видится в стоимостной составляющей структуры прямых затрат: на клинико-диагностические алгоритмы приходится более 25 % от всех объемов затрат (больше, до 65% составляет только стоимость медикаментов или методики оперативных вмешательств). Данное положение имеет принципиальное значение при составлении алгоритма обследования и лечения таких пациентов. Хронологические характеристики прогрессирования ГОН вкупе с объемом структурных изменений позволили объединить их в один алгоритм, необходимый для представления данных клинико-экономического анализа. До настоящего времени лишь показатели офтальмотонуса являлись базовыми для выполнения анализа «затраты-эффективность». Отчасти это оправдано краткосрочностью исполнения предложенных задач, отчасти сложностью проводимых вычислений. Однако, учитывая пожизненную необходимость наблюдения за такими пациентами, а также стадийность заболевания и развитие фармацевтического и индустриального рынка, следует обратить внимание на предложенные оригинальные характеристики.

Выводы

Структурная трансформация ДЗН в норме претерпевает последовательные инволюционные изменения: уменьшение параметра площади ДЗН и глубины экскавации (р<0,005). Последовательное уменьшение у здоровых лиц такого параметра как площадь ДЗН в подгруппах от 50 до 80 лет (2,025, 1,911, 1,79, p<0,05), при статистически достоверном увеличении этого показателя у пациентов с глаукомой в следующих возрастных группах от 51 до 60, 61-70, 71-80 и 81-90 лет (р<0,01), вместе с изменениями характеристик площади экскавации в группе молодых пациентов без глаукомы по отношению к более возрастным пациентам (р<0,001), позволяет предположить, что прогрессирование ГОН приводит к изменениям ДЗН, связанным с отсутствием переносимого уровня ВГД. Истончение НРП происходит равномерно по вертикальной оси, в то время как изменения СНВС локализуются преимущественно в нижнем полюсе ДЗН, предшествуя изменениям НРП. По мере прогрессирования ГОН начинается истончение парамакулярной сетчатки, назальные отделы которой, и, собственно, макула длительное время могут оставаться интактными. Сравнительный анализ между парными глазами здоровых людей не обнаружил статистически значимых различий при исследовании показателей СНВС и НРП (p>0,05). Прогрессирующие изменения у больных глаукомой протекают с формированием структурной асимметрии в СНВС и НРП при сравнении между парными глазами (p<0,001). Результаты исследования индикаторов информативности развития глаукомы (ИНВ, ПВГ, МРА, анализы Майкельберга и Бурка) свидетельствуют о зависимости между стадией заболевания и подвергнутыми анализу интегральными показателями (p<0,0001; р<0,005).

Найденные результаты свидетельствуют о сравнимой эффективности примененных методик диагностики на начальных стадиях глаукомы и о возможном первостепенном поражении СНВС у пациентов с небольшими (<1,6 мм2) и средними размерами ДЗН (?1,61?2,6 мм2), по отношению к группе пациентов с ДЗН большой площади. Показатель МРА является информативно значимым при переходе от одной стадии глаукомы к другой, в то время как результаты ПВГ показательно изменяются только на далеко зашедшей стадии заболевания, имея выраженную вариабельность у пациентов контрольной группы и I стадии болезни. В ДЗН больших размеров на далеко зашедшей стадии болезни статистическая вероятность изменения между секторами является малоинформативной, что свидетельствует о равномерном разрушении НРП у пациентов с такими размерами ДЗН.

2. Обнаружена взаимосвязь между средним уровнем ВГД и объемом суточных флюктуаций (p<0,05). Прослежена тенденция к увеличению амплитуды изменений структуры ДЗН в зависимости от уровня суточных колебаний ВГД. Максимальные значения биомеханических параметров оболочек глаза у здоровых лиц отмечаются в утренние часы, сразу после сна. Для пациентов с продвинутыми стадиями характерно временное смещение корнео-склеральных изменений в течение суток - их минимальные значения обнаружены вечером. Слабые корреляции между отдельными параметрами биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и показателями офтальмотонуса являются свидетельством проявления синдрома «корнеальных истощений», развивающихся у больных ПОУГ на фоне повышенного давления.

3. Оперированные пациенты имеют более тонкую роговицу, нежели пациенты, получавшие медикаментозное лечение (p<0,02; p<0,05). Исключение составляют группы пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, в этом случае оперированные больные имели более толстую роговицу (p=0,14). Оперированные больные глаукомой имеют лучшие периметрические отчеты, нежели пациенты из группы «терапевтических» больных, что подтверждает своевременность предпринятого оперативного лечения.

Пациентам с более тонкой роговицей свойственны выраженные «корнеальные истощения», которые прогрессируют вместе с изменением стадии болезни и изменением ЦТР. На далеко зашедшей стадии глаукомы, снижение уровня ВГД является важным, но не единственным критерием стабилизации зрительных функций пациента.

4. Существует статистическая связь между исходным уровнем ВГД и уровнем ВГД в раннем послеоперационном периоде: при начальной и развитой глаукоме с нормальным или умеренно повышенным ВГД (?32 мм рт.ст.) следует ожидать прогнозируемого послеоперационного уровня ВГД; при далеко зашедшей стадии глаукомы с исходным высоким уровнем ВГД (?32 мм рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде показатели гидродинамики менее предсказуемы. Средняя степень понижения уровня ВГД оперированных пациентов через год составил 34,3%, а у пациентов получающих медикаментозную терапию 24,7%. Во всех случаях обнаружение структурно-функциональных корреляций связано с 30% порогом понижения уровня ВГД. Приведенные результаты корреляционного анализа в разных группах больных глаукомой, и в первую очередь в группе послеоперационных пациентов, при сроке выполнения исследования уровня ВГД от 30 до 90 дней с момента операции, свидетельствуют о хорошей сопоставимости результатов исследования офтальмотонуса разными методами.

5. Определены морфо-функциональные корреляции, характерные для разного типа течения болезни: стабилизированная глаукома, медленно прогрессирующая и быстро прогрессирующая глаукома. Установлено, что активная тактика ведения пациентов с ПГ/ОГ оправдана, что проявляется в стабилизации морфометрической структуры и зрительных функций таких пациентов. Для скрининговых целей рекомендовано использование новой упрощенной морфо-функциональной классификации.

6. Экономическая целесообразность лечения предполагает применение новых критериев, которые могут быть положены в основу расчетов медико-экономического анализа «затраты-эффективность». Предложен такой новый высокоинформативный, показатель, как число кластерных зон депрессии в структуре ДЗН по данным HRT отчетов. Анализ «затраты-эффективности» показательно увеличивается вместе со скоростью прогрессирования заболевания (Ef = 0,48; 1,27 ед). Исключение, ПГ/ОГ (Ef = 5) лечение таких пациентов при диагностированном отсутствии прогрессирования – экономически затратно, при существующих рекомендациях периодичности осмотров.

Практические рекомендации

Рекомендовано установить следующую периодичность динамического наблю-дения за пациентами с «подозрением на глаукому», пациентами с диагности-рованной ПОУГ с разной скоростью прогрессирования заболевания, включающее обследование и применение местных гипотензивных препаратов, которая будет экономически востребована при соблюдении условий обследования групп риска (табл. 6)

Таблица 6

Алгоритм динамического наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому и подтвержденной офтальмогипертензией

Достижение давления «цели» Риск перехода ОГ в глаукому Продолжи-тельность контроля

(месяцы) Необходи-мость смены тактики лечения (смена терапии) Временной интервал между исследованиями (уровень ВГД) Временной интервал между исследованиями (уровень ВГД, ДЗН, периметрия)

Да Низкий < 6 Нет Не используется отдельно 12-24 месяца

Да Высокий > 6 Нет Не используется отдельно 6-12 месяцев

Нет Низкий Любой Да, поиск «давления цели» 1-3 месяца 6-12 месяцев

Нет Высокий Любой Да, поиск «давления цели» 1-3 месяца 3-6 месяцев

Предлагается использовать стандартизованный алгоритм, предполагающий применение высокоэффективных методов диагностики (HRT, САП) для определения наличия заболевания у пациентов с подозрением на глаукому.

Предлагается установить единый алгоритм периодичности динамических наблюдений пациентов с подозрением на глаукому и диагностированной глаукомой в зависимости от стадии заболевания, в том числе при впервые выявленной глаукоме, смене терапевтических подходов и выполнении хирургического лечения (без учета определения скорости прогрессирования болезни) (табл. 7).

Таблица 7

Алгоритм периодичности динамических наблюдений пациентов с подозрением на глаукому и диагностированной глаукомой в зависимости от стадии заболевания

Состояние, стадия болезни Методики контроля состояния зрительного анализатора

количество измерений в год, абс. ДЗН (HRT), количество измерений в год, абс. Периметрия (САП),

количество измерений в год, абс.

Подозрение на глаукому 4 не более 2 не более 2

Впервые выявленная, либо смена лечения 4-6 3-4

(или по показаниям) 2-3

(или по показаниям)

Начальная

глаукома 4-6 2-3* 2-3*

Развитая


загрузка...