Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом (16.11.2010)

Автор: Деговцов Евгений Николаевич

Рис. 3. Фиброхоледохоскопия

С помощью устройства без технических сложностей в просвет холедоха вводят фиброхоледохоскоп, что позволяет осуществлять холедохоскопию как в дистальном, так и в проксимальном направлении, а при наличии конкрементов проводить литоэкстракцию.

По окончанию минилапаротомной инструментальной фиброхоледохо-скопии и литоэкстракции желчевыводящие пути промывают, через устройство в просвет холедоха вводят дренаж.

Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой.

Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции

С целью совершенствования лечения больных холецисто-холедохолитиазом создан как троакар, так и технология троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при эндоскопическом хирургическом лечении. В основе создания троакара использовалось устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом, но дополненное стилетом. Стилет представляет собой цилиндрический стержень, присоединенной к нему витой пружины и режущего инструмента.

Результатом математических расчетов явился троакар для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибким стилетом и системой подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии при лапароскопической операции (рис. 4).

а) в собранном виде б) в разобранном виде

Рис. 4. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции

Троакар содержит герметичную камеру, снабженную патрубком и сообщающуюся с системой подачи жидкости, и набором переходников, обеспечивающих герметичность троакара с целью сохранения карбоксиперитонеума и оптической среды в холедохе при использовании холедохоскопов различного диаметра.

Способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции

Разработанный троакар со стилетом создал условия для разработки и применения в клинической практике способа троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.

На разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и лито-экстракции получен патент РФ на изобретение № 2288648 от 10.12.06 г.

Одноэтапное лапароскопическое хирургическое лечение заключается в следующем. Первоначально выполняют холецистэктомию, затем определяют место холедохотомии в супрадуоденальной части холедоха.

Вначале проводят диафаноскопию для проекции холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку и определения точки ввода разработанного троакара. Выполняют холедохотомию в продольном направлении. Затем в брюшную полость вводят троакар для проведения фиброхоледохоскопии, что представлено на рисунке 5.

Рис. 5. Введение троакара в брюшную полость для выполнения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции

После введения троакара в просвет холедоха, удаляют стилет, вводят фиброхоледохоскоп (рис. 6). Через патрубок вводят оптическую среду (физиологический раствор) в просвет холедоха, просвет его отмывают и производят осмотр холедоха: вначале в дистальном, а затем в проксимальном направлении. При обнаружении конкремента через рабочий канал фиброхоледохоскопа вводят инструменты для фиксации и удаления конкремента. В заключении выполняют контрольный осмотр просвета холедоха с определением проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью калиброванного зонда. По завершению фибро-холедохоскопии и литоэкстракции через троакар просвет холедоха дренируют.

Рис. 6. Введение фиброхоледохоскопа в троакар

Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала. Подпеченочное пространство также дренируется отдельной трубкой через дополнительный прокол передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

С целью совершенствования диагностики холедохолитиаза и выбора оптимального метода хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм с применением одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения, что представлено на рисунке 7.

Лечебно-диагностический алгоритм, который включает в себя анализ клинико-лабораторных данных, УЗИ, с обязательной ЭФГДС и осмотром БСДК, позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор оптимальной тактики хирургического лечения.

Особенностью данного алгоритма является обязательное проведение ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определение его проходимости не только в предоперационном периоде, но и интраоперационно.

Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом явились наличие ЖКБ с холецисто-холедохолитиазом и расширением холедоха более 8 мм, отсутствие патологических изменений со стороны БСДК и органических изменений желчных внепеченочных протоков. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении явились ширина общего желчного протока менее 8 мм, предшествующие операции на органах брюшной полости.

Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм

Проведенный анализ применения алгоритма диагностики показал высокую эффективность разработанной системы обследования больных холецистохоледохолитиазом, что в совокупности с лечебным алгоритмом применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения оказывает существенное позитивное влияние на результаты лечения больных с данной патологией.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные результаты одноэтапного минилапаротомного хирургического лечения

При оперативном лечении 55 больных холецистохоледохолитиазом выполнялась минилапаротомная инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция.

При поступлении пациентов в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование. Диагноз холецистохоледохолитиаза был установлен комплексом инструментальных исследований.

В таблице 5 представлены количество и характер оперативных вмешательств при применении минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у пациентов, составивших основную группу.

Таблица 5

Количество и характер минилапаротомных вмешательств

№ Характер оперативных вмешательств Кол-во %

1 МЛХЭ, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости 44 80

2 МЛХЭ, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости 11 20

Всего 55 100

У 44 пациентов была выполнена минилапаротомная холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 11 пациентов – минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости.

Применение инструментальной фиброхоледохоскопии позволяет диагностировать холедохолитиаз, определять характер воспалительных изменений в желчевыводящих путях. Во время выполнения фибро-холедохоскопии у пациентов с минилапаротомными вмешательствами была выявлена следующая патология: катаральный холангит в 21 случае, эрозивный холангит – в 7, эрозивно-язвенный холангит – в 3, одиночный конкремент – у 41 больного, множественные камни (от 2 до 6) – у 14 пациентов.

Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом проводился анализ клинико-лабораторных показателей в до- и послеоперационном периодах; для определения тяжести состояния была взята модернизированная шкала объективной оценки тяжести острых состояний – шкала M-SAPS.


загрузка...