Хирургическое лечение ятрогенной и посттравматической недостаточности трехстворчатого клапана (16.11.2010)

Автор: Черногривов Игорь Евгеньевич

Анализируя причины развития НТК в данной группе, были выявлены следующие причины: закрытая травма грудной клетки в 18 (69.2%) случаях, колото-резанное ранение сердца в 7 (26.9%) случаях и взрывное - осколочное ранение сердца в 1 (3.9%) случае. Сроки поступления пациентов в клинику для хирургического лечения с момента получения травмы до операции с ИК колебались от 1 мес. до 8 лет (в среднем 3.3±2.7 года). Из числа поступивших с посттравматической НТК 7 (26.9%) пациентов были ранее экстренно оперированы в других клиниках страны по жизненным показаниям, где им выполнялось ушивание раны сердца в 5 случаях и в 2 случаях одновременно ушивалось поврежденное легкое.

По данным Эхо-КГ у 5 пациентов было выявлено сочетание НТК с другой кардиальной патологией. У 1 пациента обнаружен вторичный ДМПП центральной локализации диаметром 23 мм. В 2 случаях выявлен посттравматический ДМЖП в мембранозной части диаметром 8 и 10 мм. В 2 случаях была выявлена недостаточность митрального клапана 3 степени. Выявить какие либо причины недостаточности МК до оперативного вмешательства, помимо утолщения створок и расширенного фиброзного кольца не удалось.

Защита миокарда осуществлялась двумя способами. В качестве кардиоплегического раствора у 6 (23.0%) больных использовали кристаллоидную кардиоплегическую смесь №3, в 18 (69.2%) случаях был применён кардиоплегический раствор (Сustodiol(. В 2 (7.7%) случаях операция выполнялась на работающем сердца в условиях окклюзии полых вен без пережатия аорты. Табл.14.

Условия проведения повторных операций коррекции НТК в III группе.

Табл.14.

Условия выполнения операций Протезирование ТК

(n=12) Реконструктивные вмешательства на ТК (n=14)

Время ИК (мин) 125.6±35.1 115.2±32.1

Время пережатия Ао(мин) 75.4±21.2 72.7±16.2

Минимальная температура тела в прямой кишке (°С) 29.5±3.1 29.4±3.4

В группе пациентов с посттравматической НТК 12 (46.2%) пациентам произведено протезирование ТК различными типами биопротезов, в остальных 14 (53.8%) случаях произведена реконструкция ТК (Табл.15).

Объем выполненных пластических операций в III группе. Табл.15.

Тип реконструктивной операции Количество больных

Ушивание разрыва передней створки ТК+аннулопластика при помощи опорного кольца Carpаntier 2 (14.2%)

Ушивание разрыва передней створки ТК+пластика по Бойду 1 (7.1%)

Ушивание разрыва передней створки ТК+удаление инородного тела сердца 1 (7.1%)

Ушивание разрыва септальной створки ТК+аннулопластика при помощи опорного кольца Carpаntier 1 (7.1%)

Пластика дефекта в теле передней створки ТК ксеноперикардальной заплатой+аннулопластика при помощи опорного кольца Carpаntier 2 (14.2%)

Протезирование хорд передней створки ТК+пластика по Де Вега 3 (21.4%)

Реимплантация головки передней папиллярной мышцы+ пластика по Бойду 1 (7.1%)

Реимплантация головки передней папиллярной мышцы+ протезирование хорд задней створки+пластика по Де Вега 1 (7.1%)

Устранение краевого разрыва передней и септальной створок ТК+ушивание медиальной комиссуры+пластика при помощи опорного кольца Carpаntier 1 (7.1%)

Протезирование хорд задней створки ТК+ушивание перфорации в теле задней створки+пластика по Де Вега 1 (7.1%)

Всего: 14 (100.0%)

В остальных 12 (46.2%) случаях пациентам с посттравматической НТК, в связи с обширным поражением ТК и невозможностью выполнения реконструктивных вмешательств, было произведено биопротезирование.

Наряду с анатомическим субстратом НТК, у всех больных, которым выполнялось протезирование ТК, присутствовали грубые изменения створок клапана. Длительное существование НТК у них сопровождалось фиброзным перерождением не только створок, но и их хордо-папиллярного аппарата.

В группе больных с посттравматической НТК - 6 (23.1%) пациентам потребовались вмешательства на митральном клапане, межпредсердной и межжелудочковой перегородках. В - 2 случаях выявлен посттравматический ДМЖП мембранозной локализации диаметром 8 и 10 мм. Одному из этих ДМЖП был ушит и в другом случае выполнена пластика ДМЖП синтетической заплатой из дакрона. В - 1 случае был закрыт заплатой из ксеноперикарда вторичный ДМПП центральной локализации диаметром 23 мм. В - 2 случаях была выявлена патология митрального клапана. В 1 случае причиной регургитации явился выраженный миксоматоз и дегенерация створок МК. У данного пациента выполнить реконструкцию не представлялось возможным, в связи с чем МК был замещен механическим протезом «МИКС» №27. В другом случае при ревизии митрального клапана был выявлен отрыв четырех хорд от ПМС, при этом сами створки МК были интактные. Данному пациенту произвели протезирование хорд ПМС нитями "Cor-Tex" 4/0 с прошиванием папиллярных мышц на тефлоновых прокладках, с последующим подшиванием на 14 швах кольца Carpentier №32.

Т.о. представленные методики хирургического лечения посттравматической НТК в настоящее время весьма многообразны. Выбор метода коррекции в первую очередь зависит от степени повреждения всех элементов ТК, а так же от сопутствующей внутрисердечной патологии. Если показана реконструкция клапана, следует придерживаться строгой последовательности, как при ревизии, так и при манипуляциях на ТК, тем самым, повышая эффективность хирургического вмешательства.

Выбор метода аннулопластики зависит от размера дилатированного ФК, а так же от степени вовлечения створок ТК. При расширении ФК до 20% и невозможностью восстановления хорального аппарата или самой задней створки мы выполняли аннулопластику по Бойду, при расширении ФК ТК от 20 до 30% от возрастной нормы мы применяли методику аннулопластику по Де Вега. Соответственно расширение ФК ТК свыше 30% или обширные реконструктивные вмешательства на клапане служили показанием к имплантации опорного кольца Carpаntier.

Нами были изучены непосредственные результаты хирургического лечения всех 26 больных с посттравматической НТК.

В раннем послеоперационном периоде погиб 1 пациент после протезирования ТК. Таким образом, общая госпитальная летальность у пациентов с посттравматической НТК составила 3.8%. Причиной летального исхода послужило исходно крайне тяжелое состояние пациента, который поступил в декомпенсированном состоянии, с явлениями выраженной сердечной недостаточности, сопровождающейся отеками нижних конечностей с их трофическими изменениями, выраженным асцитом и увеличением печени до 7 см из под края реберной дуги.

Различного рода не летальные осложнения зафиксированы в 9 (36.0%) случаях. Сердечная недостаточность, в раннем послеоперационном периоде наблюдалась в 3 (12.0%) случаях, составив в структуре осложнений 33.3%. В эту группу вошли пациенты, у которых до операции были выраженные признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса, как левого, так и правого желудочков, с увеличением размеров сердца, подтвержденного Эхо-КГ и R-графически. Все пациенты с признаками выраженной сердечной недостаточности получали кардиотоническую поддержку: адреналин в среднем 0.09±0.3 мкг/кг/мин, допамин в среднем 9.3±4.5 мкг/кг/мин, добутрекс 9.1±2.2 мкг/кг/мин. Средняя продолжительность кардиотонической поддержки составила 5.2±3.1 суток.

Не менее редким осложнением в раннем послеоперационном периоде явились нарушения ритма и проводимости. В 3 (12.0%) случаях по данным ЭКГ определялись пароксизмы наджелудочковой тахикардии на фоне проявлений синдрома слабости синусового узла. В этих случаях были зафиксированы пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции предсердий, которые у 2 больных были купированы медикаментозно, а у 1 (4.0%) пациента потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

Дыхательная недостаточность и пневмония в 2 (8.0%) случаях были следствием длительной искусственной вентиляцией легких.

Постгипоксическая энцефалопатия с отеком головного мозга осложнила течение послеоперационного периода у 1 (4.0%) больного. В данном случае период пребывания в ОРИТ после операции составил 7 суток. При выписке у данного пациента имелись незначительные остаточные очаговые неврологические проявления в виде легкого пареза левой верхней конечности. Время нахождения пациентов в ОРИТ при осложненном послеоперационном течении составило в среднем 6.8±2.1 суток.

В отдаленные сроки после хирургического лечения посттравматической НТК был обследован 21 (84.0%) пациент. Судьбу остальных пациентов выяснить не удалось, в связи с переменой их места жительства. Как в предшествующих группах, оценка отдаленных результатов производилась по субъективному (при помощи опросника SF 36) и объективному состоянию (на основании физикальных, инструментальных и клинико-лабораторных методов исследований) пациентов.

Сроки наблюдения после операции колебались от 2 до 18 лет, в среднем 8.4±5.3 года. Средний возраст на момент обследования составил 32.2±15.7 года. Общее распределение больных по функциональным классам в соответствии с классификацией NYHA в отдаленные сроки после оперативного лечения было следующее: в I ФК – 16 (76.2%) пациентов, во II ФК – 2 (9.5%) пациента и в III ФК – 3 (14.3%) пациента.

В отдаленные сроки после хирургического лечения посттравматической НТК 18 (85.7%) пациентов не предъявляли жалоб, вели активный образ жизни, переносили обычные физические нагрузки, учились или работали, медикаменты не принимали. Признаков недостаточности кровообращения и нарушений ритма у них выявлено не было и данные пациенты были отнесены к I- II ФК.

Как и в других группах, в отдаленные сроки пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу посттравматической НТК, производилось определение качества жизни при помощи опросника SF-36. Анкетирование проводилось 17 (80.1%) пациентам. Необходимость применения данного метода исследования диктовалась невозможностью приезда на обследование части пациентов по материальным причинам. Показатели качества жизни в отдаленные сроки статистически различимы по таким показателям, как физическая активность и ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем. Тем не менее, практически все показатели были незначительно ниже средне - нормативных показателей здоровых людей. Из представленных показателей в пределах нормы находилась социальная активность и психическое здоровье.

III. Выводы


загрузка...