Пренатальная и постнатальная диагностика в определении тактики хирургического лечения детей с врождённой гидроцефалией (клинико-морфологическое исследование) (16.11.2009)

Автор: Воробьёв Анатолий Михайлович

- сходящееся косоглазие –

3 1,5 9 4,5 12 6,0

- расходящееся косоглазие –

1 0,5 3 1,5 4 3,0

- симптом Грефе –

2 1,0 2 1,0

- симптом Парино –

3 1,5 3 1,5

Всего: 39 19,7 86 43 73 36,7 198

Изменения на глазном дне

- застойные явления 6 3,0 11 5,5 37 18,7 54 27,3

- явления субатрофии

6 3,0 15 7,6 21 10,6

- явления атрофии

4 2,0 12 6,0 16 8,0

Всего: 6 3,0 21 10,5 64 32,3 91

Из таблицы видно, что в большинстве случаях, тяжесть гидроцефалии, основанная на оценке полостной системы желудочков и ликворных пространств, отражала истинную картину заболевания, тем не менее, в случаях, где степень расширения боковых желудочков не соответствовала тяжести клинических проявлений, возникала необходимость дополнительной оценки патологического процесса.

????????????G

????%?может стать исследование биоэлектрической активности коры большого мозга, которая изучена у 46 больных с различной степенью тяжести врождённой гидроцефалии. Для более объективной оценки биоэлектрической активности были взяты больные в возрасте от 3-х месяцев до 1 года. Изучался возрастной ритм, амплитуда, частота и реакция на функциональные нагрузки. Оценка результатов исследования проводилась с учётом возрастных особенностей ЭЭГ.

Результатами исследования установлено, что специфических признаков гидроцефалии определить не удалось, в тоже время, следует отметить, что наиболее часто снижение функциональной активности коры наблюдалось при тяжёлой степени врождённой гидроцефалии, однако в 15,2 % случаев, эти признаки прослеживались при лёгкой и средней степени.

Использованный для оценки тяжести заболевания широкий спектр совокупных клинических признаков, включающих двигательные нарушения, глазодвигательные расстройства, изменения на глазном дне, КТ и ЭЭГ исследования в 18,3 % при лёгкой степени, в 37,2 % при средней и в 72 % случаях при тяжёлой степени врождённой гидроцефалии, прямой зависимости между тяжестью клинических проявлений заболевания и объёмом ликворных пространств не установлено.

Таким образом, полученные результаты подтверждают наше мнение о том, что, несмотря, на важность клинического компонента в оценке тяжести заболевания, на практике, в наиболее тяжёлых и прогностически сомнительных случаях, возникает потребность в нейроморфологической оценке структурных изменений коры головного мозга, в том числе нейронов, их органелл, сосудов и синаптических структур.

Диагностические и прогностические критерии тяжести врождённой гидроцефалии по результатам нейроморфологических исследований на световом и ультраструктурном уровне

Для сопоставления клинических проявлений заболевания с нейроморфологическими признаками был исследован операционный материал у 63-х больных со средней и тяжёлой степенью врожденной гидроцефалии. Участок коры большого мозга, полученный в качестве попутного материала во время оперативного вмешательства, соответствовал полю 40, согласно технике оперативного вмешательства. Интероперационный забор материала проводился с помощью специального устройства (Воробьёв А.М. Устройство для биопсии мозга / А.М. Воробьёв, В.С. Старых, М.А. Воробьёв //Бюллетень изобретения. Полезные модели. Федеральное государственное учреждение. Федеральный институт промышленной собственности. – Москва, 2008.– № 2.– С. 570).

Целесообразность использования этого устройства заключалась в том, что в отличие от получения попутного гистологического материала во время общепринятых шунтирующих или дренирующих вмешательств снижался фактор механического повреждения ткани мозга при формирования канала во время операционного доступа, кроме того, одновременно, мы получали необходимый объем материала для морфологического исследования с максимальной сохранностью.

Участок коры, в котором проводилось дренирование ликворных полостей одновременно со взятием попутного материала для морфологического исследования, соответствовал полю 40 (по Бродману). Использование взаимодополняюших методов нейроморфологического исследования позволило получить необходимое представление о состоянии структуры нервных и глиальных клеток, провести качественную и количественную оценку основной функциональной единицы ЦНС-нейрона, изучить структуру нервных волокон, их осевой части и миелиновой оболочки, а также получить представление о перестройке в синаптических окончаниях и сосудистом русле коры.

При средней тяжести гидроцефалии у всех 35 больных архитектоника коры полушарий мозга соответствовал возрастным параметрам. Слои коры мозга дифференцировались между собой. Сосуды мозга находились в несколько расширенных Робен – Вирховских пространствах. У отдельных больных в этих пространствах наблюдались единичные эритроциты. Структура сосудов коры оставалась сохранной, однако некоторые из них были извиты и по периферии их наблюдались волокнистые структуры с неправильным переплетением.

Глиальные клетки на уровне II–III слоя коры подвергались пролиферации в основном за счет микро- и астроглиальных элементов.

В нейронах преимущественно III и в меньшем случае в IV слое коры наблюдался хроматолиз. В ядрах нейронов содержались одно или два ядрышка. Отростки нейронов выглядели не прокрашенными.

. (Воробьёв А.М. Способ прогнозирования исхода врождённой гидроцефалии / В.С. Старых, С.М. Гордеев, Е.Р. Гинзбург // Бюллетень изобретения. Полезные модели. Федеральное государственное учреждение. Федеральный институт промышленной собственности. – Москва, 2007.– № 32.– С. 791).

В 7 случаях было проведено ультраструктурное исследование операционного материала. При ультраструктурном исследовании установлено, что большинство нейронов содержит ядро и цитоплазму средней электронной плотности. В ядре, имеющим округлую форму, хроматин распределён равномерно, с некоторым сгущением около ядерной мембраны. Ядрышко чаще всего располагалось эксцентрично. Цитоплазматические органоиды в большей части были не измененные. В митохондриях наблюдалась деструкции крист. Цитоплазматический матрикс был осветлен. Каналы эндоплазматической сети были несколько расширены, а в отдельных клетках наблюдались вакуоли. Наружная цитоплазматическая мембрана нейронов выглядела сохранной.

Исходя из того, что изменения в нервных клетках на светооптическом уровне были минимальны, и это получило свое подтверждение на ультраструктурном уровне, мы полагаем, что объём ядер нейронов определяемый морфометрическим методом, может служить показателем дальнейших изменений структуры поля 40 при прогрессировании гидроцефалии.

Для установления корреляционной зависимости между объемом ядер при средней и тяжёлой степени заболевания использовался метод корреляционного анализа. Расчеты проводились в среде «Mathcad 2001i Professional». Основной мерой связи в корреляционном анализе использовался линейный коэффициент корреляции. С помощью парного линейного коэффициента корреляции измерялась теснота связи между двумя признаками. Линейный коэффициент корреляции рассчитывался по формуле:

). Линейный коэффициент корреляции при этом мог изменяться в пределах от –1 до +1. Равенство коэффициента нулю свидетельствовало об отсутствии линейной связи. Равенство коэффициента – 1 или +1 показывало наличие функциональной связи. Знак «+» указывал на связь прямую (увеличение или уменьшение одного признака сопровождается аналогичным изменением другого признака), знак «–» указывал на обратную связь, т.е. увеличение или уменьшение одного признака сопровождается противоположным по направлению изменением другого признака. При изучении корреляционной зависимости между объёмом ядра при средней тяжести использованы больные с клиническими проявлениями соответствующие средней тяжести заболевания.

Полученная зависимость отражена на рис. 1.

Рис. 1. Графическое изображение зависимости объёма ядра

при средней тяжести гидроцефалии

= – 0,922, имеющую обратную связь.

Для нейроморфологического исследования при тяжёлой степени врождённой гидроцефалии использованы больные с клиническими проявлениями соответствующие тяжёлому течению заболевания.

Операционный материал у больных с тяжёлой степенью врождённой гидроцефалии был изучен у 28 больных. Уже визуально, морфологическая картина участков коры резко отличалась от предыдущей.


загрузка...