Сравнительная оценка некоторых методов пластики  дефектов брюшной аорты и нижней полой вены  (экспериментально-клиническое исследование) (16.11.2009)

Автор: Шашин Сергей Александрович

Кровотечение 3 (100%)

3 (100%)

У 3 животных во второй (опыт № 24) и третьей (опыты №111 и №102) серии после операции пластики брюшной аорты наступили тромбозы трансплантатов в первые две недели после операции из-за технических погрешностей во время вмешательства в виде сужения анастомозов, не связанных с качеством пластического материала.

В одном случае (серия 4, опыт № 33) после пластики НПВ трансплантатом тонкой кишки и у другого животного после пластики НПВ трансплантатом желудка (серия 5, опыт №67) наступили тромбозы трансплантатов соответственно через 15 и 7 дней после пластики. Тромбозы проявлялись отеком нижних конечностей и были подтверждены на прижизненных флебограммах. Артерио-венозные фистулы были перевязаны через 3-4 месяца после пластики.

??????$?????

????$???

?$??$???

?????x??$?????

????????$???????

???????TH??$???????

??????$?????

??????$?????

????$???????

??????$?????

???????

?таточно редки и на 140 экспериментов составили 3,6%.

Прижизненный осмотр (после релапаротомии) желудочных и тонкокишечных трансплантатов, а также осмотр резецированной брюшной аорты и нижней полой вены показали, что трансплантаты желудка и кишки в дефектах оперированных сосудов функционируют, ткань их во все сроки наблюдения сохраняет первоначальный цвет, остается эластичной, без деформации трансплантатов.

На экспериментальных животных изучено 236 проксимальных и дистальных анастомозов трансплантатов из стенки желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной, 119 продольных сосудистых анастомозов на трансплантатах, 120 прижизненных и 122 посмертных аорто - и флебограмм. Выполнено 498 гистологических исследований зоны анастомоза и стенок трансплантата желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной в различные сроки после операции.

Результаты бактериологических анализов, взятых во время операции, показали наличие Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, то есть обычной микрофлоры кишечника и желудка. В части экспериментов, несмотря на вскрытие просвета полого органа в брюшной полости, микрофлоры не было обнаружено. В связи с этими обстоятельствами мы намеренно интраоперационно проводили обсеменение операционного поля культурой бактерий Staphylococcus aureus в количестве 3?109 микробных тел в 20 мл 0,9% раствора NaCl. Ни в одном из опытов мы не отметили нагноения трансплантатов.

При гистологическом исследовании (серия 3) через 7 суток после операции фрагмент анастомоза представлен участком желудочного трансплантата и аортой. В трансплантате серозный слой утолщен на 1/3 за счет пролиферации фибробластов и гладкомышечных элементов. Мезотелиальная выстилка на всем протяжении сохранена. Слизистая оболочка с сохраненной эпителиальной выстилкой. Через 6 месяцев эксперимента фрагмент аорты плотно спаян с серозной оболочкой желудочного трансплантата без линии видимого перехода. Мышечный слой трансплантата несколько уменьшен в объеме (примерно на 1/3), серозный слой утолщен на 1/3 от исходного. Наружная часть его, примыкающая к мезотелиальной выстилке, обращенной в просвет сосуда, представляет собой плотную оформленную соединительную ткань, несколько напоминающую средний слой аорты. Эта «аортоподобная» структура представлена ориентированными вдоль, параллельными друг другу коллагеновыми и эластическими мембранами, между которыми расположены пролиферирующие гладкомышечные клетки и фибробласты.

Через 12 месяцев после пластики (серия 3) аорта плотно сращена с трансплантатом. Его слизистая лишена эпителиальной выстилки и ограничена тонким слоем собственной оболочки. В подслизистой оболочке имеются вены с небольшим количеством эритроцитов, артерий разного калибра с обычным строением стенки. Мышечный слой представлен обычными тремя зонами продольных, поперечных и косых мышечных пучков. Мышечные волокна на 1/3 атрофированы и замещены коллагеновыми прослойками. Серозная оболочка выстлана слоем мезотелия. Трансплантат на 2/3 напоминает «аортоподобную» структуру, представленную параллельными, продольно расположенными мембранами из эластических и коллагеновых волокон, между которыми имеются фибробласты и гладкомышечные клетки.

Полученные результаты гистологического исследования свидетельствуют о жизнеспособности трансплантата желудка, который в условиях частичного (серии 1 и 2) и полного (серия 3) отключения от кровеносных сосудов ни в первые дни после пластики, ни в последующие дни не подвергается деструкции. Указанное обстоятельство соответствует принципам существующей концепции питания стенки аорты через эндотелиальную выстилку со стороны тока крови, а также из забрюшинной клетчатки (Хэм А., Кормак Д., 1993; Саркисов Д.С. с соавт., 1995).

Кроме того отмечена компенсаторная перестройка структуры серозной оболочки желудочного трансплантата, контактирующей с током крови. Она подтверждает концепцию приспособления ткани под существующие условия за счет дифференцировки камбиальных мезенхимальных элементов, которые представлены гладкомышечными клетками и фибробластами. Рыхлая оформленная соединительная ткань серозной оболочки желудочного трансплантата в результате пролиферации этих камбиальных клеток и последующего фибриллогенеза перестраивается в «аортоподобную» структуру, способную эластично пульсировать под током крови. Питание стенки трансплантата восстанавливается за счет прорастания кровеносных сосудов и возобновления кровообращения по ним.

При изучении результатов опытов на нижней полой вене, прослеженных нами от 7 дней до 33 месяцев, установлено, что трансплантаты желудка и тонкой кишки, пересаженные в дефекты нижней полой вены (серии 4 и 5), приживаются, выполняя функцию сосуда. Через 6 месяцев после операции отмечается довольно плотное их соединение в зоне анастомоза.

Через 12 месяцев после операции (серия 5) в стенке трансплантата желудка практически отсутствует слизистая оболочка. Мышечный слой содержит коллагеновые волокна и сосуды с утолщенными стенками. Стенка вены с наличием vasa vasorum. Определяется линия перехода эндотелиальной выстилки вены в мезотелиальный слой трансплантата.

Через 2 года после операции (серия 5) анастомоз между трансплантатом желудка и нижней полой вены имеет вид щелевидного пространства с ориентированными вдоль него мышечными и коллагеновыми волокнами, среди которых определяется большое количество мелких кровеносных сосудов, распространяющихся параллельно описанным структурам. В трансплантате желудка отсутствуют слизистый и подслизистый слои. Мышечный компонент имеет трехслойное строение с наличием коллагеновых волокон, распределенных между мышечными элементами. Интима нижней полой вены плавно переходит в мезотелий трансплантата желудка.

Через 12 месяцев после пластики циркулярного дефекта нижней полой вены трансплантатом из тонкой кишки (серия 4) линия анастомоза представлена соединительной тканью. Определяется сформированный рубец между ними. Стенка трансплантата тонкой кишки состоит из мышечной и подслизистой оболочек. Отмечается контакт мезотелиальной выстилки кишечного трансплантата с эндотелием нижней полой вены. Мезотелиальные и эндотелиальные клетки имеют форму однорядного уплощенного эпителия.

Эффективное заживление и прочность линии анастомоза в 4 и 5 серии опытов, возможно, обусловлены гистологической схожестью нижней полой вены, трансплантата желудка и тонкой кишки за счет преобладания мышечного компонента их стенок. В поздние сроки эксперимента кровоснабжение трансплантата достаточно эффективно и обеспечивается большим количеством вновь образованных сосудов со стороны стенки вены. При этом наблюдается плавный переход эндотелия вены в мезотелиальную выстилку трансплантата с восстановлением единой внутренней стенки сформированного анастомоза.

Прослеженные в течение длительного времени (до 3 лет) патоморфологические изменения зоны контакта трансплантатов из стенки желудка и тонкой кишки с аортой и нижней полой веной позволили выявить следующее:

1)Сохранение макро и микроструктуры трансплантатов желудка и тонкой кишки во все сроки наблюдения после пластики.

2)Срастание трансплантатов желудка с аортой и трансплантатов желудка и тонкой кишки с нижней полой веной происходит без образования грубого рубца.

Проведенные эксперименты выявили возможность одномоментного или последовательного замещения циркулярных дефектов БА и НПВ. При пластике НПВ наложение дистальной артерио-венозной фистулы является обязательным. Использование трансплантатов желудка и тонкой кишки, обращенных слизистой оболочкой в просвет сосудов, заведомо обречено на неудачу и применяться не должно, так же как и применение трансплантата из стенки тонкой кишки для пластики дефекта БА.

При выполнении прижизненной сфигмографии перед операцией и в разные сроки после пластики мы оценивали, как трансплантат выполняет функцию беспрепятственного транспорта крови и насколько он похож на настоящий сосуд.

Таблица 3

Скорость распространения пульсовой волны (м/сек)

при пластике циркулярных дефектов брюшной аорты

аутотрансплантатами из стенки желудка

Название сосуда n М m ? P

До операции

Бедренная артерия 40 7,21 ± 0,12 ± 0,82 -


загрузка...