Сравнительная оценка некоторых методов пластики  дефектов брюшной аорты и нижней полой вены  (экспериментально-клиническое исследование) (16.11.2009)

Автор: Шашин Сергей Александрович

года 3 года 5 лет

1 Пластика бокового дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет 15 - 2 - 3 5 3 2 -

2 Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет 25 1 2 2 6 7 4 2 1

Пластика циркулярного дефекта БА свободным ПТЖ брюшиной в просвет 55 - 4 6 10 18 13 2 2

4 Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ТТК брюшиной в просвет 15 - 1 2 1 8 - 2 1

5 Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ПТЖ брюшиной в просвет 25 - 2 3 6 9 3 1 1

6 Одномоментная пластика циркулярных дефектов БА и НПВ ПТЖ брюшиной в просвет 4 1 1 2 - - - - -

7 А) Пластика циркулярного дефекта БА ТТК брюшиной в просвет

Б) Пластика циркулярного дефекта БА ПТЖ слизистой оболочкой в просвет 3

Всего 140 8 12 15 25 47 23 9 5

После записи сфигмограмм до и после пластики аорты производилась аорто- и флебография раствором кардиотраста с помощью рентгеновского аппарата 12П5 УХЛ2 при напряжении 70 Кв, силе тока 25 ма, экспозиции – 0,6-1с. Затем животные выводились из опыта путем внутривенного введения 10 мл 10% раствора тиопентала натрия.

Испытания прочности трубчатых желудочных трансплантатов, длительно функционирующих в стенке аорты, и отрезков интактной аорты производились под давлением, которое создавали внутри испытываемых отрезков сосудов масляно-весовым манометром марки М-60. При этом один конец трансплантата, иссеченного из стенки аорты, перевязывали, а второй фиксировали к штуцеру аппарата. После этого в просвете отрезка сосуда создавали давление до разрыва образца.

Посевы на микрофлору производились во время выполнения первичных операций пластики магистральных сосудов, при повторных лапаротомиях, выполнявшихся с эксплоративной целью, а также при аутопсии.

При морфологических исследованиях производили окраску срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, для выявления аргирофильных и эластических волокон срезы окрашивали по Вейгерту, ПАС – реакцией с контролем амилазой определялись нейтральные мукополисахариды.

Для расчета необходимого числа наблюдений в эксперименте использована формула И.С. Случанко (1974).

Клиническим материалом послужил анализ историй болезни 272 больных, которым были произведены реконструктивные операции на магистральных сосудах с применением синтетических протезов за период с 2004 по 2008 годы. Мужчин среди них было 241 (88,6%), женщин 31 (11,4%). Возраст больных в среднем составлял 62 года (от 43 до 82 лет).

Хранение информации и её обработка производилась на персональном компьютере AMD Sempron. Использовался текстовый редактор Microsoft Word комплекта офисных программ Microsoft Professional XP. Для статистической обработки использована программа Microsoft Officе Excel. Для расчетов использовались параметрические и непараметрические методы статистической обработки данных. Для каждого показателя определяли среднюю величину (М), среднее квадратическое отклонение (?), среднюю арифметическую ошибку (m). Оценка существенности различий между средними величинами проводилась вычислением коэффициента достоверности (р) по критериям Стьюдента (Т). Вероятность различия в 95% (р<0,05) была принята как уровень достоверности.

Результаты исследований

Наблюдения за экспериментальными животными показали, что в 1,2,3,4,5 сериях опытов животные хорошо переносили операцию, в первые сутки вставали, передвигались по клетке, на 2-3 день принимали пищу, а к 7 дню поведение их не отличалось от поведения других здоровых животных. Из 140 оперированных животных выжили 134 (95,7%) и наблюдались в разные сроки до 5 лет.

После получения первых обнадеживающих результатов в 1 и 2-й сериях опытов произошло осмысление того факта, что при фиксации трансплантата желудка брюшиной внутрь просвета сосуда непрерывным обвивным сосудистым швом через все слои, мы вынужденно сдавливали часть сосудистой ножки трансплантата. Несмотря на такое редуцированное питание, трансплантат не подвергался некрозу и хорошо выполнял свою функцию.

Поэтому в 3-й серии опытов логичным шагом стал полный отказ от формирования сосудистой ножки трансплантата. Вторым шагом стал отказ и от отделения серозно-мышечного подслизистого слоя от слизистой оболочки желудка, поскольку выполнение этой процедуры может привести к микротравме серозной оболочки лоскута и, как следствие, к повышенному тромбообразованию.

Замысел проведения 4-й и 5-й серий экспериментов состоял в выяснении оптимального материала для пластики дефектов нижней полой вены. И хотя результаты применения трансплантата желудка и трансплантата тонкой кишки оказались примерно одинаковыми, а морфологически – трансплантат тонкой кишки выглядел лучше в отдаленные сроки наблюдения, всё же чисто субъективно мы отдали предпочтение трансплантату желудка, поскольку он толще и удобнее в работе.

В 6-й серии экспериментов, куда отнесены сочетанные операции пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены, результаты оказались вполне удовлетворительными. Весьма существенным является вопрос о величине трансплантата. Эта серия, в которой мы выполняли пластику сразу двух циркулярных дефектов - брюшной аорты и нижней полой вены – показала возможность получения из желудка участка размером не менее 12х 4 см без нарушения его моторно-эвакуаторной функции.

В трех опытах серии 7 «А» у животных наблюдали кровотечение, когда замещение циркулярных дефектов БА было произведено трансплантатами из стенки тонкой кишки. В этом эксперименте причиной кровотечения явилось прорезывание стенки тонкой кишки швами. Кровотечение из проколов стенки тонкой кишки наблюдалось как во время операции и, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз, оно возникало и в ближайшем послеоперационном периоде. Погибли все 3 собаки через 1 день после операции от кровотечения из анастомозов. Поэтому мы считаем, что трансплантаты из тонкой кишки непригодны для замещения циркулярных дефектов БА.

И, наконец, 7 «Б» серия, в которой пластика брюшной аорты осуществлялась трубчатым трансплантатом желудка слизистой оболочкой внутрь, также показала полную несостоятельность такой методики. Известно, что слизистая оболочка желудка имеет неровную, бугристую поверхность. Это может вызвать турбулентный поток крови в просвете трансплантата. С другой стороны, присутствие даже небольших количеств ферментов, выделяемых слизистой трансплантата по линии анастомозов, ведет к расплавлению микротромбов по линии швов. Следствие этого – кровотечение, которое наблюдалось в указанных экспериментах. Поэтому мы пришли к заключению, что внутрь просвета трансплантатов должна быть обращена серозная оболочка трансплантата.

Кроме того, отмечались осложнения в виде тромбозов трансплантата в серии 2 (4%), серии 3 (3,6%), серии 4 (6,7%), серии 5 (4%).

Осложнения после экспериментальных операций представлены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения после экспериментальных операций

Название серии Осложнения

Характеристика Частота

(абс/ %)

1 Пластика бокового дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет (n=15) - -

2 Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖСН брюшиной в просвет (n=25) Тромбоз 1 (4%)

3 Пластика циркулярного дефекта БА свободным ПТЖ брюшиной в просвет (n=55) Тромбоз 2 (3,6%)

4 Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ТТК брюшиной в просвет (n=15) Тромбоз 1 (6,7%)

5 Пластика циркулярного дефекта НПВ свободным ПТЖ брюшиной в просвет (n=25) Тромбоз 1 (4%)

6 Одномоментная пластика циркулярных дефектов БА и НПВ ПТЖ брюшиной в просвет (n=4) - -

7 А) Пластика циркулярного дефекта БА ТТК брюшиной в просвет (n=3)

Б) Пластика циркулярного дефекта БА СМТЖНСН слизистой в просвет (n=3) Кровотечение


загрузка...