Жесткость магистральных сосудов при ИБС: связь с атеросклерозом коронарных артерий, прогностическая значимость, возможности выявления и коррекции в амбулаторной практике (16.11.2009)

Автор: Орлова Яна Артуровна

-дезагрегантами 27/90,0% 16 /80,0% 17 /56,6% 17 /85,0% 24 /85,7%

-нитратами 12/40,0% 5 /25,0% 11 /36,6% - 3 /10,7%

-?-блокаторами 23/76,6% - - 15 /75,% 15 /53,6%

-БКК 10/33,3% 4 /20,0% 28 /93,3% 13 /65,0% 10 /35,7%

-статинами 22/73,3% 12 /60,0% 17 /56,6% 11 /55,0% -

В качестве основной терапии в первом протоколе пациенты в течение 6 месяцев получали ингибитор АПФ эналаприл. Доза препарата титровалась до индивидуально переносимой и составила в среднем 19,8±7,1мг/сут. Другая терапия оставалась неизменной в течение всего периода исследования. Терапия ингибитором АПФ привела к значимому снижению АД во всей группе больных уже через 3 месяца. САД снизилось со 153,9±9,8 до 136,9±12,1мм рт.ст. (р<0,01), ДАД с 99,9±9,6 до 83,7±9,9 (р<0,01), срАД с 113,0±14,6 до 100,1±12,5 мм рт.ст.(р<0,01) (рис.12). В последующие 3 месяца лечения АД снижалось минимально – САД до 132,8±11,2 мм рт.ст., ДАД до 82,6±8,9мм рт.ст., срАД до 99,8±13,7мм рт.ст. Биохимические показатели крови исходно были в пределах нормы и на фоне лечения значимо не менялись. ОХС в исследуемой группе был выше нормальных значений (5,46±0.87 ммоль/л), его уровень не изменился ни через 3 месяца (5,42±0.80 ммоль/л), ни через 6 месяцев терапии (5,23±0.95 ммоль/л).

Рисунок 12. Динамика АД и показателей артериальной жесткости на фоне 6-ти месячной терапии эналаприлом.

СПВпл при включении составляла 14,89±2,04 м/с и снизилась в первые 3 месяца до 14,12±2,11м/с, а в следующие до 13,85±1,98м/с. Значимые отличия имелись только между исходным уровнем и значением СПВпл через 6 месяцев лечения (р<0,01). Та же тенденция наблюдалась в отношении КЛСИ. Исходно он составил 9,4(9,1;9,9), через 6 месяцев терапии - 9,1(8,9;9,3) (р<0,05). Индекс жесткости ? на бедренных артериях при включении имел значение 34,9±13,1. Уровень этого показателя значимо снижался уже через 3 месяца терапии (25,8±14,3, р<0,01). Через 6 месяцев он продолжил снижение (24,1±13,8), однако значимые различия имелись только с исходным уровнем (р<0,01).

В первые 3 месяца динамика срАД достоверно коррелировала с изменениями СПВпл (r=0,48, р=0,001), с 3-его по 6-ой месяц эта связь ослабела (r=0,23, р=0,015). Таким образом, наши данные показывают, что эналаприл основную часть своего гипотензивного эффекта реализует в первые 3 месяца терапии, в то время как его позитивное влияние на эластические свойства магистральных артерий продолжается в течение всего периода наблюдения.

Второй протокол посвящен изучению влияния на артериальную жесткость ?-блокатора бисопролола. 3-хмесячная терапия этим препаратом в средней дозе 15,6±7,3мг привела к достоверному снижению АД во всей группе больных. САД снизилось со 149,1±19,6 до 143,4±20,5 мм рт.ст. (р<0,05), ДАД с 88,1±8,6 до 84,3±10,1 (р<0,05), срАД с 103,3±26,0 до 98,8±26,1мм рт.ст.(р<0,05) (рис.13). СПВпл уменьшилась с 15,82±1,76 до 15,03±1,80 (р=0,041), при этом значимого снижения КЛСИ на фоне лечения бетаксололом не было (р=0,387). До лечения он составил - 9,95 (8,7;10,6), после - 9,9 (9,2;11,0). Терапия бетаксололом приводит к улучшению эндотелиальной функции, о чем свидетельствовует достоверное увеличение поток-зависимой вазодилатации при пробе с реактивной гиперемией в среднем на 6,4%. Однако необходимо отметить, что значимых связей между величиной ПЗВ и СПВпл не выявлено.

Рисунок 13. Динамика АД и показателей артериальной жесткости на фоне 3-хмесячной терапии бетаксололом.

Корреляционный анализ показал очень высокую статистически значимую связь между дельтами СПВпл и срАД (r=0,83, р<0,001), в отличие от других протоколов, где коэффициент корреляции был существенно ниже (менее 0,5). Это обстоятельство в сочетании с отсутствием достоверного снижения КЛСИ, показателя артериальной жесткости, корригированного на уровень АД, дает возможность предположить, что динамика СПВпл в данном случае в большей степени обусловлена уменьшением АД, чем улучшением эластических свойств сосудов под воздействием терапии бетаксололом. Корреляций динамики артериальной ригидности и ПЗВ не выявлено. Также не было найдено связи между ?ЧСС и ? СПВпл (r=0,01, p>0,1).

В третьем протоколе тестировалась гипотеза о том, что перевод пациентов с обычных ?-блокаторов на небиволол приведет к дополнительному снижению артериальной ригидности за счет его положительного влияния на функцию эндотелия. Для этого 30-ти пациентам с ИБС, которые ранее длительно принимали другие ?-блокаторы (атенолол - 17 больных, бисопролол - 9 больных, метопролола сукцинат - 3 больных и бетаксолол -1 больной), был назначен небиволол. Средняя доза его составила 6,2 мг/сут., лечение продолжалось 3 месяца.

САД снизилось со 142,6±13, 7 до 132,9±13,2 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД с 85,6±11,2 до 81,0±9,0 (р<0,01), срАД с 103,9±12,6 до 96,8±12,7 мм рт.ст.(р<0,01) (рис.14). ПЗВ возросла в среднем на 27% (р<0,01), СПВпл снизилась с 14,79±2,22 до 13,89±1,60м/с (р<0,01), КЛСИ с 9,5(8,9;10,0) до 8,5(8,2;8,9) (р<0,05) (рис.14).

Рисунок 14. Динамика АД и показателей артериальной жесткости на фоне 3-хмесячной терапии небивололом.

Приведенные результаты показывают, что дополнительное снижение параметров артериальной жесткости при переводе больных на небиволол было достигнуто, однако при проведении рангового корреляционного анализа ?СПВпл не коррелировала с ?ПЗВ (r=-0,04, р>0,05). ?СПВпл демонстрировала связь с ?срАД (r=0,46, p<0,001), в то время как корреляции с изменениями ЧСС выявлено не было (r=-0,02, р>0,05).

Пациенты из этого протокола, после его окончания, вошли в группу длительного наблюдения. Это позволило отследить их статус в течение 3,5 лет. У 9 (30%) из них (6 мужчин и 3 женщины) за 3 месяца лечения небивололом не было отмечено снижения ригидности артерий. У 4-х из них произошли ССО с 313 по 669 дни наблюдения. 2 пациента (1 мужчина и 1 женщина) умерли внезапно, у 1 мужчины развился ОИМ и 1 мужчина был госпитализирован с диагнозом ОКС, однако наличие ОИМ не подтвердилось, и он был выписан с диагнозом «нестабильная стенокардия». Ни у одного из пациентов, которые продемонстрировали снижение СПВпл к окончанию третьего месяца лечения, за весь период наблюдения не было отмечено ССО.

В четвертом протоколе пациентам назначалась пролонгированная форма ИСМН в дозе 50мг 1 раза в сутки в течение 4-х недель. Предполагалось, что ИСМН может привести к снижению СПВпл даже на фоне стандартной терапии ИБС (табл.19).

Рисунок 15. Динамика уровня АД и показателей артериальной жесткости на фоне 4-хнедельной терапии ИСМН.

Однако за 4 недели лечения не было получено значимой динамики ни СПВпл (15,53±2,01м/с до лечения и 15,76±2,66м/с после, р=0,251), ни КЛСИ (исходно - 10,2 (8,8;11,6), после лечения - 9,2 (8,6;11,1), р=0,341) (рис.15). Уровень АД при этом имел тенденцию к уменьшению - САД снижалось с 139,8±8,8 до и 136,40±14,6 мм рт.ст. (р=0,089); ДАД с 85,9±4,9 до 83,8±6,7 мм рт.ст.(р=0,094). Основные биохимические параметры оставались стабильными.

Последний протокол был посвящен изучению влияние 3-хмесячной терапии блокатором ГМГ-КоА-редуктазы – аторвастатином. Всем пациентам препарат назначался в первоначальной дозе 10 мг в сутки. Титрационные визиты назначались каждые 4 недели, при недостижении целевого уровня ОХС (<4ммоль/л) и отсутствии противопоказаний доза препарата удваивалась. К 8-ой неделе в среднем по группе она составляла 15,7 мг/сут., к 12-ой неделе – 21,5мг/сут.

Рисунок 16. Динамика уровня ОХС, АД и показателей артериальной жесткости на фоне 3-хмесячной терапии аторвастатином.

ОХС и ЛПНП снижались у всех пациентов (р<0,001): с 5,99±0,93 до 4,36±0,72 ммоль/л и с 3,82±0,77 до 2,33±0,57 ммоль/л соответственно. Достоверной динамики ЛПВП не отмечалось. Снижение СПВпл имело место у 19 (67,9%) пациентов. Среднее значение этого показателя до лечения составило 14,14±1,97м/с, после - 13,67±2,88м/с (р=0,004) (рис.16). КЛСИ также снижался с 7,9 (6,5;8,6) до 7,6 (7,2;9,3) (р=0,028). При этом значимой динамики уровня АД не было. СрАД исходно составило 98,8±11,7 мм рт.ст., после 3-х месяцев приема препарата -101,6±13,3мм рт.ст. (р=0,096). Надо отметить, что в этой выборке ?СПВпл демонстрировала слабые статистически незначимые корреляционные связи как с ?срАД (r=0,17, р>0,05) так и ?ОХС (r=0,18, р>0,05), взаимосвязь с динамикой ЛПНП также отсутствовала (r=0,05, р>0,05).

ОХС и ЛПНП снижались у всех пациентов (р<0,001): с 5,99±0,93 до 4,36±0,72 ммоль/л и с 3,82±0,77 до 2,33±0,57 ммоль/л соответственно. Достоверной динамики ЛПВП не отмечалось. Снижение СПВпл имело место у 19 (67,9%) пациентов. Среднее значение этого показателя до лечения составило 14,14±1,97м/с, после - 13,67±2,88м/с (р=0,004) (рис.16). КЛСИ также снижался с 7,9 (6,5;8,6) до 7,6 (7,2;9,3) (р=0,028). При этом значимой динамики уровня АД не было. СрАД исходно составило 98,8±11,7 мм рт.ст., после 3-х месяцев приема препарата -101,6±13,3мм рт.ст. (р=0,096). Надо отметить, что в этой выборке ?СПВпл демонстрировала слабые статистически незначимые корреляционные связи как с ?срАД (r=0,17, р>0,05) так и ?ОХС (r=0,18, р>0,05), взаимосвязь с динамикой ЛПНП также отсутствовала (r=0,05, р>0,05).

В заключение необходимо сказать, что улучшения механических свойств артерий можно достичь с помощью терапии ИАПФ эналаприлом, ?-болкатором с дополнительными вазодилатирующими свойствами небивололом и ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатином. Причем первые результаты могут быть получены уже через 3 месяца лечения. Для определения возможностей коррекции жесткости магистральных артерий пролонгированными нитратами требуются дальнейшие исследования.

ВЫВОДЫ.

Параметры артериальной жесткости, полученные при использовании нового автоматизированного метода - объемной сфигмографии - связаны с большинством классических факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов обоего пола. Основной вклад в формирование величины «плече-лодыжечной» скорости пульсовой волны (СПВпл) вносят возраст и среднее АД; наиболее значимыми детерминантами кардио-лодыжечного сосудистого индекса (КЛСИ) являются возраст и пульсовое АД. Существенных гендерных отличий в наборе влияющих факторов не выявлено.

Жесткость крупных артерий ассоциирована с выраженностью коронарного атеросклероза у мужчин с ИБС. СПВпл является независимым маркером стенозирующего поражения коронарных артерий, а ее значение выше 12,4 м/с увеличивает шанс пациента иметь стеноз коронарных артерий ?75% в 4,6 раза (чувствительность-0,71, специфичность-0,71).

Жесткость магистральных артерий показала себя независимым предиктором прогноза у мужчин с ИБС. СПВпл 14,0 м/с и более повышает риск развития ССО в 4,6 раза (р<0,001), сохраняя свое значение и после введения поправок на традиционные факторы риска. В то же время связь классических модифицируемых факторов риска с прогнозом на фоне регулярной рекомендованной терапии не достигает уровня статистической значимости (за период наблюдения в 3,5 года).

У женщин с ИБС не выявлено связи исходных показателей артериальной жесткости с прогнозом. Вероятность развития ССО в этой группе определяли классические факторы риска (отягощенная наследственность, уровень АД, суммарный риск, рассчитанный по шкале SMART).

Уменьшение артериальной жесткости является значимым предиктором благоприятного прогноза у пациентов с ИБС обоего пола, независимо от динамики других факторов риска. Отсутствие снижения СПВпл через 6 месяцев увеличивает риск развития ССО в последующие 3 года в 5,9 раза у женщин и в 3,8 раза у мужчин с ИБС.

Кардио-лодыжечный сосудистый индекс (показатель жесткости сосудов, корригированный на уровень артериального давления) не имеет преимуществ перед СПВпл при оценке прогноза больных ИБС, но позволяет выявить изменения эластических свойств сосудистой стенки на фоне длительного медикаментозного лечения.

Длительная терапия ингибитором АПФ эналаприлом, ?-блокатором небивололом и ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатином приводит к снижению артериальной ригидности у больных ИБС. 4-хнедельный прием изосорбида-5-мононитрата не оказывает влияния на эластические свойства магистральных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Комплексная оценка риска развития ССО у больных ИБС должна проводиться не только на основе изучения традиционных факторов риска, но включать в себя измерение параметров артериальной жесткости. Объемная сфигмография является надежным методом измерения структурно-функционального состояния стенок магистральных артерий больных ИБС, приемлемым для использования в широкой амбулаторной практике.

При невозможности выполнения тестов, рекомендованных для диагностики ИБС, или получении сомнительных результатов, значения СПВпл более 12,4 м/с являются дополнительным основанием для проведения коронароангиографии мужчинам с высоким риском ИБС. Для оценки индивидуальной вероятности выявления коронарного поражения можно использовать формулу (1) или график (рис.8) зависимости наличия стеноза коронарных артерий 75% и более от величины СПВпл.

Данные о связи выраженности коронарного атеросклероза с повышением артериальной ригидности и полученные пороговые значения СПВпл могут быть использованы для создания методики неинвазивной диагностики ИБС, приемлемой для скрининговых обследований в условиях амбулаторной практики.

Полученные результаты о влиянии повышенной артериальной ригидности на прогноз мужчин с ИБС позволяют рекомендовать в качестве порогового значения для стратификации риска развития повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и выбора оптимальной цели лечения значение СПВпл равное 14,0 м/с.

Снижение СПВпл через 6 месяцев является независимым предиктором благоприятного трехлетнего прогноза у пациентов с ИБС обоего пола и может применяться в качестве одного из критериев эффективности терапии.

В длительной терапии больных ИБС целесообразно использование лекарственных препаратов с доказанным положительным действием на эластические свойства сосудов, что может приводить к дополнительному улучшению прогноза данной категории пациентов.


загрузка...