Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки (16.11.2009)

Автор: Мельник Татьяна Николаевна

Восстановление менструального цикла после прерывания беременности различными методами находилось в прямой зависимости от их травматичности и соответствовало степени восстановления структуры и рецептивности эндометрия (рис. 5).

Рис. 5. Время начала первой менструации после прерывания беременности разными методами (в днях).

После медикаментозного прерывания беременности менструальная функция восстановилась в среднем через 32,2±3,7 дней, в то время как у пациенток IА и IБ подгрупп – через 78,2±5,6 дней и 46,2±3,8 дней соответственно. Это, несомненно, связано с глубокой травмой эндометрия и более выраженными нарушениями гормональной функции яичников после амниаинфузий гипертоническим раствором и простагландинами.

Медикаментозное прерывание беременности оказывало минимальное влияние на гормональную функцию яичников. Исследования, проведенные в настоящей работе, показали, что применение мифепристона обусловливают гормональные изменения в организме, аналогичные таковым при естественном родовом акте: быстрое уменьшение сывороточного содержания эстриола и плацентарного лактогена, медленное снижение 17-альфа оксипрогестерона и кортизола, что свидетельствует о безопасности этого метода.

Для сравнительной оценки влияния различных методов прерывания беременности в поздние сроки проведено исследование сывороточного содержания гонадотропных и стероидных гормонов на 22–24 дни после индуцированного аборта у 125 женщин (50 пациенток из IА подгруппы, 25 – из IБ подгруппы и 50 – из II группы). Эти исследования показали, что нарушения продукции гонадотропных и стероидных гормонов наблюдались у 82,0% пациенток IА подгруппы, у 64,0% – IБ подруппы и лишь у 30,0% женщин II группы (рис. 6).

Рис. 6. Частота нарушений гормональной функции яичников в первом менструальном цикле после прерывания беременности различными методами (%).

Применение мифепристона сопровождалось, главным образом, уменьшением сывороточного содержания прогестерона до 12,4?3,1 нмоль/л (при норме 55?3,1 нмоль/л; р<0,05), что, несомненно, обусловлено антигестагенными свойствами препарата. У 15 (30,0%) пациенток наблюдалось умеренное увеличение пролактина (940,6±92,5 мМЕ/л). Наиболее выраженные изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы отмечались после прерывания беременности методом амниаинфузий. Применение интраамниальных инфузий гипертонического раствора сопровождалось у 58,0% пациенток значительным увеличением пролактина (до 1020,6±92,5 мМЕ/л). Кроме того, у 7 (14,0%) пациенток было выявлено повышение уровня ЛГ (8,4?1,2 МЕ/л), у 5 (10,0%) – низкие значения ФСГ (1,1?0,4 МЕ/л); у 21 (42,0%) – сниженные уровни прогестерона (14,3?2,1 нмоль/л); у 16 (32,0%) – одновременное снижение сывороточного содержания эстрадиола (218,6?21,6 пмоль/л).

После амниаинфузии простагландинов увеличение продукции пролактина, наблюдающиеся у 36,0% женщин, были не столь выражены, как в предыдущей подгруппе (970,6?44,6 мМЕ/л), однако у 48,0% пациенток отмечалось выраженное снижение уровня прогестерона (13,2?4,2 нмоль/л) и у 40,0% – эстрадиола (324,6?32,4 пмоль/л). Изменения продукции ЛГ и ФСГ отмечались в 16,0% наблюдений.

Таким образом, после медикаментозного прерывания беременности изменения гормонального статуса на 22–24 дни первого менструального цикла были минимальны и выражались, главным образом, снижением продукции прогестерона.

Полноценность восстановления менструальной функции у обследованных пациенток контролировали также по данным УЗИ, оценивая величину желтого тела и состояние кровотока в яичниковой артерии на стороне его образования. У 78,0% женщин II группы менструальный цикл был овуляторным. Лишь у 16,0% пациенток выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 6,0% – ановуляция.

*После применения амниаинфузий гипертонического раствора для прерывания беременности лишь у 30,0% пациенток отмечались признаки овуляции и полноценной лютеиновой фазы цикла, у 52,0% – НЛФ, на которую указывали маленькие размеры желтого тела и нарушение кровотока в яичниковой артерии, у 18,0% женщин – ановуляторные циклы, о чем свидетельствовало отсутствие желтого тела и выраженный спазм яичниковых артерий.

После применения амниоинфузий простагландинами восстановление овуляторного менструального цикла отмечено у 48,0%, НЛФ – у 36,0%, ановуляция – у 16,0% пациенток (рис. 7).

Рис. 7. Характер менструального цикла после прерывания беременности разными методами.

Таким образом, амноинфузии гипертоническим раствором и простагландинами причиняют большой вред репродуктивному здоровью женщин, так как способствуют нарушению процессов овуляции и формированию полноценной лютеиновой фазы цикла у 70,0 и 52,0% женщин соответственно. В этом отношении несомненными преимуществами обладает медикаментозный способ, так как он не оказывает столь выраженного негативного влияния на менструальную функцию женщин.

В нашей работе впервые проведена оценка психологического состояния женщин до и после прерывания беременности в поздние сроки.

Беременность в различных психологических исследованиях рассматривается как критический период в жизни женщины, стадия поло-ролевой идентификации, особая стадия адаптации. В динамике личностных изменений отмечается инфантилизация, обострение внутриличностных конфликтов, повышение зависимости, уровня тревожности.

В работах, посвященных этой проблеме, беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями.

Другое направление исследований рассматривают беременность как подготовительную фазу в развитие взаимной привязанности матери и ребенка. В.И. Брутман (2003) считает, что до тех пор, пока будущая мать не ощущает внутриутробного движения, образ ее будущего ребенка имеет лишь абстрактный символический смысл. Первое ощущение шевеление ребенка начинается в середине II триместра, в 18–22 недели. Появление шевелений позволяет конкретизировать образ ребенка, который включается в самосознание беременной.

Сам факт выявления врожденных пороков развития плода и необходимость прерывания беременности причиняют женщине серьезную психологическую травму.

Для выяснения особенностей психологического состояния женщин, перенесших прерывание беременности, было обследовано 150 женщин: из IА подгруппы – 42, из IБ подгруппы – 28, из II группы – 80 пациенток. Оценка психологического статуса проводилась до и после прерывания беременности с помощью анкетирования, цветового теста Люшера, теста на личностную и реактивную тревожность, разработанного Ч.Д. Спилбергом и адаптированный Ю.Л. Ханиным, теста Айзенка в сокращенном варианте (шкалы психотизма и нейротизма).

Перед прерыванием беременности со всеми женщинами была проведена беседа об особенностях применяемого метода, характере прерывания беременности, возможных осложнениях. До начала прерывания беременности независимо от метода, женщины обеих групп отмечали чувство вины перед мужем и родственниками, а так же чувство собственной неполноценности по сравнению с роженицами.

Результаты исследований показали, что у женщин всех групп имела место высокая степень тревожности, нейротизма и психотизма. Однако у пациенток основной группы эти изменения были выражены в несколько меньшей степени. Возможно, это связано с предварительной беседой, объясняющей преимущества неинвазивного метода прерывания беременности.

Рис. 8. Психоэмоциональные нарушения до прерывания

беременности в поздние сроки.

Особого внимания заслуживает развитие психоневротических реакций различной степени после прерывания беременности, причем депрессивные состояния после прерывания беременности методом амниоинфузий отмечалась в 2,5–3 раза чаще, и были более выражены, чем после медикаментозного метода. Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин с высшим образованием, имеющих детей. У 71,1% девочек-подростков отмечались черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины из них проявлялось снижением ценности ребенка (53,4%).

В течение 1—2-х суток после прерывания беременности большинство женщин отмечали чувство страха, обреченности ужаса, что ребенка убивают в момент введения препаратов, во время которого появляется сильное шевеление плода. Наиболее остро эти ощущения были выражены после интраамниальных инфузий гипертонического раствора вследствие большей длительности периода прерывания беременности.

Эмоциональное состояние женщин на 2–3 сутки после прерывания беременности исследовалось по трем шкалам методики диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). По этим критериям психоэмоциональное состояние пациенток после медикаментозного прерывания беременности было значительно лучше, так как плохое самочувствие отмечали лишь 36,4%, тогда как среди женщин IА и IБ подгрупп 50,0 и 42,9% соответственно. Низкая активность наблюдалась у 41,2% женщин II группы и 76,2% и 75,0% пациенток IА и IБ подгрупп.

По шкале «депрессии» в IА и IВ подгруппах у 47,6% и 53,6% пациенток было выявлено состояние легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. После прерывания беременности путем амниаинфузии гипертонического раствора у 9,5% женщин было диагносцировано субдепрессивное состояние и у 2,4% – истинное депрессивное состояние (рис. 9).

Рис. 9. Частота депрессивных состояний у женщин после прерывания беременности.

Во второй группе состояние легкой депрессии была отмечено у 20% женщин, субдепрессивных и депрессивных состояний не выявлено.

Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин, имеющих детей, преимущественно (61,9%) с высшим образованием.

У 71,1% девочек-подростков отмечались черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины из них проявлялось снижением ценности ребенка (53,4%).

Особенностью психологического состояния женщин после прерывания беременности было наличие постабортного синдрома, проявляющегося реактивной депрессией в виде эмоционально-аффективного шока или «эмоционального паралича». Его частота преобладала у женщин, перенесших интраамниальные инфузии (17%), после применения мифепристона он отмечался лишь у 6% пациенток.

Кроме того, постабортный синдром проявлялся также в форме кажущегося равнодушия, спокойствия, отсутствия переживаний и т.п., которые через 5–7 дней перешли в депрессию. Его проявления после медикаментозного прерывания беременности отмечались в 2 раза реже, чем после интраамниальных инфузий ( 59,5 и 57,1% соответственно) (рис. 10).

Рис. 10. Частота постабортного синдрома у обследованных пациенток.

 Большинство женщин с постабортным синдромом отмечали появление чувства вины, угрызений совести, их состояние характеризовалось утратой надежды стать матерью. Подобные переживания чаще отмечались после длительного индуцированного выкидыша, особенно у юных первобеременных и женщин, имеющих детей. Именно этим женщинам необходима дальнейшая психологическая реабилитация, осуществляемая перинатальным психологом или психотерапевтом.

Таким образом, прерывание беременности в поздние сроки причиняет женщине серьезную психологическую травму, степень проявлений которой во многом зависит от травматичности применяемого метода и продолжительности выкидыша.

Кроме того, прерывание беременности в поздние сроки всегда представляет большой риск нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сравнительный анализ частоты различных осложнений, а также особенностей восстановления менструальной функции после различных методов прерывания беременности в поздние сроки позволил разработать систему последующей реабилитации женщин.

Реабилитация – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании.

Реабилитация репродуктивной функции женщин осуществлялась на всех этапах оказания медицинской помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном период, что соответствует рекомендациям ВОЗ.


загрузка...