Определение показаний и клинико-функциональная оценка эффективности малоинвазиной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС (16.03.2009)

Автор: Желихажева Мадина Владимировна

Стресс-ЭхоКГ с добутамином. Добутаминовая проба проведена у 36 пациентов 1 подгруппы через 6 месяцев, 2 пациентам проба не проводилась в связи с частой желудочковой экстрасистолией; через 1 год проба проведена у 25 пациентов и через 3 года у 10 пациентов. Во 2 подгруппе добутаминовая проба проведена у 40 пациентов через 6 месяцев, 6 пациентам проба не проводилась в связи с частой желудочковой экстрасистолией; через 1 год проба проведена у 38 пациентов и через 3 года у 34 пациентов. Результаты качественного анализа сегментарной сократимости левого желудочка при стресс-ЭхоКГ с добутамином представлены в таблице № 2, 3.

Таблица № 2.

Сегментарная сократимость левого желудочка при стресс-ЭхоКГ с добутамином до и в разные сроки после операции.

Показатели 6 месяцев (n=36)

Исходно МД СД

ОФВ, % 44,7(7,3 50,5(1,7 42,2(3,3

ИНСС 1,5(0,01 1,1(0,05 1,5(0,08

Показатели 1 год (n=25)

Исходно МД СД

ОФВ, % 48,4(2,5 52,1(1,4 47,2(5,3

ИНСС 1,4(0,03 1,2(0,03 1,5(0,05

Показатели 3 года (n=10)

Исходно МД СД

ОФВ, % 46,8(2,3 51,3(4,3 45,7(2,4

ИНСС 1,5(0,07 1,3(0,02 1,5(0,06

Таблица № 3.

Сегментарная сократимость левого желудочка при стресс-ЭхоКГ с добутамином до и в разные сроки эндоваскулярных вмешательств.

Показатели 6 месяцев (n=40)

Исходно МД СД

ОФВ, % 40,5(1,8 43,7(2,3 38,8(2,1

ИНСС 1,3(0,01 1,1(0,03 1,4(0,08

Показатели 1 год (n=38)

Исходно МД СД

ОФВ, % 42,3(2,5 45,1(1,4 37,2(3,3

ИНСС 1,4(0,02 1,2(0,03 1,5(0,05

Показатели 3 года (n=34)

Исходно МД СД

ОФВ, % 39,4(2,3 42,1(2,3 34,3(3,4

ИНСС 1,7(0,08 1,3(0,02 1,8(0,06

Как видно из таблиц 1 и 2, реваскуляризация компрометированных зон миокарда была выполнена адекватно во всех случаях. При повторном ЭхоКГ-исследовании выявлено достоверное увеличение общей фракции выброса в обеих группах (р<0,001). Таким образом, у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, проведение стресс-эхокардиографии с добутамином позволяет идентифицировать участки миокарда с нарушенной сократительной способностью и, восстановление коронарного кровотока в которых, улучшает регионарную и общую сократимость.

В 1 подгруппе шунтография выполнена у 15 (31,3%) пациентов в сроки от 8 дней до 26 месяцев с момента выполнения операции. В 94% случаев анастомозы были проходимы, шунты работали удовлетворительно. В двух случаях, выявлена окклюзия венозных шунтов и у одного пациента выявлен тромбоз шунта после операции.

Контрольная коронарография у пациентов 2 подгруппы выполнялась в 63,7% (7 из 11 обследованных больных) случаев у пациентов с «непокрытыми стентами», частота рестеноза при этом составила 28,5% (у 2 из 7 обследованных больных). У пациентов со стентами «Cypher» контрольная коронарография выполнялась в 66,7% (12 из 18 обследованных больных) случаев, частота рестеноза при этом составила 8,3% (у 1 из 12 обследованных больных).

Клиническая характеристика больных ИБС с множественным поражением коронарного русла до реваскуляризации миокарда. В исследовании участвовало 72 пациента, разделенных на 2 подгруппы в зависимости от выполненных вмешательств. Первую подгруппу составили 40 пациентов, оперированных по поводу ИБС, которым была произведена прямая множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце; вторую подгруппу - 32 пациента с множественным поражением коронарных артерий и сохранной фракцией выброса левого желудочка, которым была выполнена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда.

Результаты вмешательств на коронарных артериях у пациентов с множественным поражением коронарных артерий (II группа). Всем пациентам 1 подгруппы была выполнена миниинвазивная реваскуляризация миокарда (OPCAB); наиболее часто выполнялось множественное шунтирование: семи коронарных артерий – у 2 (5%) больных, шести коронарных артерий – у 5 (12,5%), пяти – у 15 (37,5%), четырех – у 14 (35%) и трех коронарных артерий – у 4 (10%) больных. Всем больным была выполнена адекватная реваскуляризация. Индекс реваскуляризации составил 3,8. У 6 (15%) пациентов прямая реваскуляризация миокарда сочеталась с коррекцией поражения брахиоцефальных артерий. Мы провели анализ послеоперационных осложнений. Летальных случаев не отмечалось. Послеоперационный период у больных протекал достаточно гладко и, мы не имели сколько-нибудь грозных осложнений, требующих агрессивных методов реанимации.

Учитывая многососудистое поражение коронарных артерий во 2 подгруппе, стентированию в первую очередь подвергались либо сужения в «клиникозависимой» артерии, либо стенозы, обусловленные атеросклеротической бляшкой с морфологией высокого риска. Затем решался вопрос о стентировании или о выполнении ТЛБАП сужений другой локализации. Несколько менее полная реваскуляризация определялась, прежде всего, невозможностью в ряде случаев осуществить реканализацию хронических окклюзий венечных артерий.

Два стента было имплантировано у 33,3% больных, 3 стента – у 36,7%, 4 стента – у 16,7%, 5 стентов – у 13,3% пациентов. Стенты с лекарственным покрытием были имплантированы 10 (31,2%) пациентам, 14 (41,8%) больным были использованы «непокрытые» стены и их сочетание – у 8 (25%) пациентов. Таким образом, большинству больных проводилась ангиопластика со стентированием 2-3 артерий с имплантацией 2-3 стентов. Хороший клинический и ангиографический результат был получен у 90,5% пациентов. Полная реваскуляризация была достигнута в 71% случаев.

Результаты обследования больных в отдаленные сроки после вмешательств. В 1 подгруппе средняя продолжительность наблюдения составила 2,8(1,2 года. Выживаемость за 3 года составила 95% (1 больной умер от инфаркта миокарда и еще 1 больной умер от некардиальных причин). Клиника стенокардии в отдаленном периоде отсутствовала у 31 (77,5%) больного. Через 6 месяцев после выполненных вмешательств было отмечено улучшение клинического течения ИБС. Так у 20 (52,6%) пациентов отмечалась стенокардия напряжения II и I ФК. Однако у 1 (3,7%) пациента отмечался возврат стенокардии к концу первого года после операции. Среди выживших больных (95%) к 3-му году наблюдения стенокардия I ФК отмечалась у 3 (30%), II ФК – у 4 (40%), III ФК – 2 (20%) и IV ФК стенокардии был у 1 (10%) пациентов.

После проведенного лечения все 31 пациент 2 подгруппы были обследованы в отдаленном периоде: 30 (93,7%) пациентов – в сроки до 1 года (6,9 ± 0,5 мес.); 29 (90,6%) пациентов – через 12 месяцев; 27 (84,4%) пациентов – через 38 месяцев (26,7 ± 8,7 мес.). По функциональному классу стенокардии через 6 месяцев после интервенционного лечения пациенты распределились следующим образом: стенокардия напряжения I ФК отмечалась у 3 (10%), стенокардия напряжения II ФК – у 19 (63,3%) пациентов, стенокардия напряжения III ФК – у 6 (20%) пациентов, и стенокардия напряжения и покоя IV ФК – у 2 (6,6%) пациентов (p<0,05). Безболевой ишемии и пациентов свободных от стенокардии не отмечалось.

Через 1 год после вмешательств пациенты из I ФК и часть пациентов из II ФК перешли в III и в IV ФК. При этом 17 (58,6%) пациентов из 29 обследованных имели стенокардию напряжения II ФК, 8 (27,6%) пациентов – III ФК и 4 (13,8%) пациентов имели IV ФК стенокардии (p<0,06). При обследовании пациентов через 3 года после выполненных эндоваскулярных вмешательств, из 27 обследованных больных 3 (11,1%) перенесли нефатальный ИМ. Стенокардия II ФК отмечалась у 5 (18,5%) пациентов, III ФК – у 16 (59,2%) пациентов, IV ФК – у 6 (22,2%) пациентов (p<0,001). Подавляющее большинство пациентов 2 подгруппы были свободны от стенокардии или имели I – II ФК стенокардии даже спустя 3 года, тогда как во 2 подгруппе максимальный клинический эффект после выполненных эндоваскулярных вмешательств сохранялся в течение 1-го года наблюдения. К концу третьего года большая часть пациентов имели III и IV ФК.

Эхокардиография в покое. При проведении контрольного обследования пациентов 1 подгруппы через 6 месяцев после операции размеры левого предсердия несколько уменьшились и в среднем составили: КСР – 3,4(1,2 см, КДР – 5,0(0,4 см, КСО – 62,3(7,2 мл; КДО – 145,2(3,4, общая ФВ возросла и составила 60,1(1,5%. Через 1- и через 3 года после операции размеры и объемы левых отделов сердца изменились достоверно по сравнению с исходными значениями. КСО и ИНСС как через 6 месяцев, так и через 1- и 3 года были меньше исходных (p<0.05). Обратимость дисфункции миокарда ЛЖ после хирургического лечения свидетельствовала о жизнеспособности миокарда на фоне успешной реваскуляризации в зоне гибернированного миокарда (табл.4).


загрузка...