Определение показаний и клинико-функциональная оценка эффективности малоинвазиной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС (16.03.2009)

Автор: Желихажева Мадина Владимировна

Определены критерии, которыми следует руководствоваться при показаниях к интервенционному и хирургическому методам лечения.

Проведенное исследование показало эффективность эндоваскулярной и малоинвазивной реваскуляризации миокарда в лечении наиболее сложного контингента больных ИБС с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии, с тяжелой сопутствующей патологией, с высоким риском ИК. Установлено, что выполнение малоинвазивной реваскуляризации миокарда у данного контингента больных предпочтительнее по сравнению с эндоваскулярной реваскуляризацией. Сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных после выполнения малоинвазиной и эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла будет способствовать более правильному отбору больных на тот или иной метод лечения.

Положения, выносимые на защиту: Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит прямая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния, при этом, объем миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным. Современные эндоваскулярные и хирургические (off-pump coronary artery bypass grafting) методы лечения ишемической болезни сердца эффективны у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка, при множественном поражении коронарного русла, а так же у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде. Для оценки результатов выполненных эндоваскулярных и малоинвазивных вмешательств у всех вышеперечисленных категорий пациентов с высокой достоверностью выполняются различные виды стресс-эхокардиографии. При выполнении стресс-эхокардиографии с добутамином выявление обратимой дисфункции миокарда имеет большое прогностическое значение. Как показывает анализ проведенных исследований, применение стентирования при эндоваскулярном лечении многососудистых поражений позволяет снизить частоту острых осложнений в госпитальном периоде, тем не менее, в отдаленных сроках после лечения рецидив стенокардии по результатам большинства исследований чаще наблюдается после эндоваскулярной имплантации стентов, чем после операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Стентирование ствола левой коронарной артерии эффективно при наличии «защищенного» ствола, в других случаях оно связано с высоким риском летальности. Операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце можно считать операцией выбора для больных с низким функциональным резервом миокарда, выраженными изменениями коронарного русла и тяжелой сопутствующей патологией. Удовлетворительные результаты таких операций свидетельствуют о приемлемом уровне ее и безопасности.

У пациентов с тяжелым поражением коронарного русла, с наличием сопутствующей патологии, резистентных к медикаментозной терапии при невозможности выполнения операции коронарного шунтирования – стентирование коронарных артерий является эффективным методом паллиативного лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалы диссертации доложены на IX, X, XI, XII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг), на VIII, IX, X, XI и XII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2002, 2004, 2005, 2006, 2007 гг). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (11.06.2008 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 374 литературных источника, в том числе 66 отечественных и 308 зарубежных авторов. Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, иллюстративный материал представлен таблицами и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было обследовано 248 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор – академик Л.А. Бокерия) в период с января 1999 года по январь 2007 года. Критерием отбора больных в группу явилось наличие у пациентов выраженной симптоматики, связанной с высоким операционным риском, являющихся маловероятными кандидатами для проведения АКШ с ИК вследствие возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования. Из общего числа больных мужчин было - 235 (94,8%), женщин - 13 (5,2%). Средний возраст обследованных пациентов составил 55,8(4,6 лет (от 34 до 76 лет). Все наблюдаемые больные страдали ИБС - диагноз ИБС ставился на основании клинической картины, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов обследования. Длительность заболевания варьировала в пределах от 1 года до 20 лет и в среднем составила 65(7,3 месяцев или 5,3(0,6 года. Практически у всех больных отмечалась стенокардия высоких функциональных классов по классификации NYHA. Безболевая ишемия была диагностирована у 5 (2,02%) пациентов на основании имеющихся на ЭКГ и при Холтеровском мониторировании ишемических изменений, не сопровождавшихся приступом стенокардии.

Отмечено значительное количество хронических неспецифических заболеваний легких с исходом в эмфизему и пневмосклероз, причем у 25% из них, по данным спирометрии, выявлено существенное нарушение дыхательной функции легких по обструктивному типу.

Из 118 (47,5%) больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями артерий у 96 (38,7%) отмечен мультифокальный атеросклероз. Из них у 49 (19,7%) пациентов выявлены поражения брахиоцефальных артерий, в 8 (16,3%) случаях с выраженной неврологической симптоматикой. Из пациентов с сахарным диабетом II типа – 11 (26,8%) получали инсулинотерапию, 30 (73,2%) – медикаментозную и диетотерапию. В результате предоперационной коррекции лечения еще 8 (19,5%) были назначены препараты инсулина. У 7 (17,1%) пациентов с сахарным диабетом отмечен мультифокальный атеросклероз, обусловивший операции каротидной эндартерэктомии в разные периоды лечения.

В наше исследование вошли 87 (35,1%) пациентов с хронической почечной недостаточностью, у 80 (92%) нарушения функции почек развились в результате хронического пиелонефрита, часто на фоне мочекаменной болезни, у 7 (18%) – при длительном сахарном диабете. У 66 (26,6%) пациентов в предоперационном периоде при выполнении фиброгастродуоденоскопии выявлены эрозивно-язвенные поражения, потребовавшие дооперационной терапии. Исходно все пациенты были разделены на 3 группы: в I группу вошли 94 пациента с пациента с нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка, во II группу – 72 пациента с множественным поражением коронарного русла без дисфункции левого желудочка и в III группу вошли 82 пациента с поражением основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Всем больным проводились общеклиническое обследование, ЭКГ с прекордиальным картированием, велоэргометрия (ВЭМ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с добутамином, коронарография (КГ). Проводилось серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Для изучения состояния коронарного русла всем больным была проведена коронарография (КГ) на ангиографических установках “Integris – V3000” и “Integris – ВН 3000” фирмы “Philips” (Голландия). На основании результатов неинвазивных методов исследований в работе определялась “клинико-зависимая” коронарная артерия.

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ SPSS, версия 11.5. Сравнение средних производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для представления данных были использованы следующие показатели: среднее значение, стандартная ошибка средней, стандартное отклонение, частоты и проценты. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных ИБС с ишемической дисфункцией ЛЖ. В группу вошло 94 больных с ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ ((40%), находившихся на стационарном лечении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Для анализа результатов лечения в зависимости от метода реваскуляризации мы сравнивали две подгруппы: 1 подгруппа – 48 пациентов, которым была выполнена малоинвазивная реваскуляризаця миокарда методом OPCAB и 2 подгруппа – пациенты, которым была выполнена ТЛБАП со стентированием корнарных артерий. До операции тяжелая клиническая картина присутствовала у всех больных. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, перенесенным в анамнезе ИМ, как первичным, так и повторным.

Результаты вмешательств на коронарных артериях у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ (I группа). Всем пациентам 1 подгруппы была выполнена миниинвазивная реваскуляризация миокарда (OPCAB), наиболее часто выполнялось множественное шунтирование: шести коронарных артерий – у 1 (2,1%) больного, пяти – 5 (10,4%), четырех – 19 (39,6%), трех – 15 (31,2%) и двух коронарных артерий – 8 (16,7%) больных. Всем больным была выполнена адекватная реваскуляризация. Индекс реваскуляризации составил 3,3. Одномоментная малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндартерэктомией из сонных артерий была выполнена у 4 (8,3%) пациента, переход на искусственное кровообращение отмечался в 2 (4,2%) случаях в связи с возникшими нарушениями ритма. Необходимость использования механической поддержки (ВАБК) в раннем послеоперационном периоде возникала у 2 (4,2%) больных. Госпитальная летальность составила 2,1% (1 пациент умер от прогрессирующей сердечной недостаточности). В раннем послеоперационном периоде нарушения ритма отмечались у 5 (10,4%) пациентов, из них у 3 (6,2%) пациентов отмечалась фибрилляция предсердий – тахиформа и у 2 (4,2%) – мерцательная аритмия.

Всем пациентам 2 подгруппы была выполнена ТЛБАП со стентированием коронарных артерий. Стентирование 1 сосуда («ответственного за ишемию») было выполнено у 6 (13,04%), стентирование 2 коронарных артерий – у 18 (39,1%) пациентов, стентирование 1 коронарной артерии и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов – у 16 (34,8%) пациентов, стентирование 4 коронарных артерий и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов – у 6 (13,04%) пациентов. Стентированию подверглись как нативные артерии, так и пораженные аутовенозные шунты. Интраоперационная летальность составила 2,2% (один больной умер вследствие острого тромбоза стента). Клинически эффективными процедуры были у 91% больных. Протокол настоящего исследования предусматривал повторные обследования больных в течение 3 лет наблюдения в обеих группах пациентов.

Результаты обследования больных в разные сроки после вмешательств. За время наблюдения пациентов обеих групп обследовали через 6, 12 и 36 месяцев. Так в 1 подгруппе (OPCAB) и во 2 подгруппе (ТЛБАП) средняя продолжительность наблюдения составила 2,8(1,2 года. В 1 подгруппе через 6 месяцев было обследовано 38 (79,1%), через 1 год – 29 (60,4%) пациентов и 17 (35,4%) пациентов через 3 года. Во 2 подгруппе через 6 месяцев было обследовано 16 (76,2%) из 21 пациентов с «непокрытыми» стентами, через 1 год – 13 (62%) пациентов и 11 (52,4%) пациентов через 3 года. Выживаемость за 3 года составила 97% в 1 подгруппе и 87% во 2 подгруппе.

Велоэргометрическая проба. Средний порог толерантности через 6 месяцев у пациентов 1 подгруппы составил 122,9(5,2 Вт. Отрицательная проба получена у 22 (57,9%) из 38 пациентов: причиной для ее прекращения послужило достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений и у 16 (42,1%) пациентов отмечалось возрастание толерантности к физической нагрузке. Эффективность хирургического лечения сохранялась в течение всего периода наблюдения. Так через 1 год после операции положительный нагрузочный тест был получен у 11 (38%) из 29 обследованных пациентов, однако, несмотря на это толерантность к физической нагрузке была значительно выше исходных значений (119,5(7,2 Вт.). У 9 (31,03%) пациентов проба была не доведена до диагностических критериев, из-за отказа больных продолжить пробу; и, у 9 (31,03%) отмечалась отрицательная проба. Через 3 года средний порог толерантности к физической нагрузке составил 117,3±8,6 Вт. У пациентов 2 подгруппы толерантность к физической нагрузке достоверно возросла сразу после вмешательств и оставалась такой и через 6 месяцев. Средний порог толерантности составил 123,4(7,5 Вт. При проведении контрольной ВЭМ нагрузочный тест был положительным у 16 (35%) пациентов: по типичному приступу стенокардии - у 4 (8,7%), по наличию признаков ишемических изменений на ЭКГ - у 4 (8,7%), по их сочетанию - у 8 (17,4%) больных. Отрицательная проба получена у 30 (65,2%) из 46 пациентов: причиной для ее прекращения послужило достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений у 8 (17,4%). Через 1 год после выполненных эндоваскулярных вмешательств положительный нагрузочный тест был получен у 22 (55%) из 46 обследованных пациентов: из них по типичному приступу стенокардии у 4 (10%) пациентов, появление признаков ишемии на ЭКГ отмечалось у 8 (20%) пациентов и сочетание этих причин у 10 (25%) пациентов. У 14 (35%) пациентов проба была не доведена до диагностических критериев из-за отказа больных продолжить пробу; и у 4 (10%) отмечалась отрицательная проба. Средний порог толерантности при этом составил 116,7(9,4 Вт. Через 3 года из 34 (73,9%) обследованных больных у 20 (58,8%) пациентов проба с дозированной физической нагрузкой была положительной. Из них у 4 (11,7%) пациентов проба была прекращена по возникновению типичного приступа стенокардии, у 10 (29,4%) после появления признаков ишемии на ЭКГ и у 8 (23,5%) по сочетанию этих причин. Средний порог толерантности снизился до 91,8(5,3 Вт, оставаясь при этом выше исходных значений 84,2(10,9 Вт.

Эхокардиография в покое. Через 6 месяцев после операции у пациентов 1 подгруппы размеры левого предсердия несколько уменьшились и в среднем составили: КСР – 5,1(0,8 см, КДР – 6,2(0,5 см, КСО - 99,5(5,4 мл; КДО - 179,2(8,4, общая ФВ возросла и составила 44,7(1,3%. Через 1- и 3 года после операции размеры и объемы левых отделов сердца изменились достоверно по сравнению с исходными значениями. Конечно-систолический объем (КСО) и индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) как через 6 месяцев, так и через 1- и 3 года были меньше исходных (p<0.05). Обратимость дисфункции миокарда ЛЖ после хирургического лечения свидетельствовала о жизнеспособности миокарда на фоне успешной реваскуляризации в зоне гибернированного миокарда (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей при ЭхоКГ в покое в разные

сроки после вмешательств.

1 подгруппа

Показатели Исходно 6 месяцев 1 год 3 года

КСР, см 5,5 ± 0,5 5,1(0,8 4,9(0,2 5,0(0,4

КДР, см 6,5 ± 0,9 6,2(0,5 6,0(0,1 6,1(0,6

КСО, мл 127,1 ± 8,7 99,5(5,4 82,6(3,8 85,9(5,3

КДО, мл 198,2 ± 3,3 179,2(8,4 159,7(6,2 160,1(7,3

ОФВ, % 35,8%(1,5 44,7(7,3 48,4(2,5 46,8(2,3

ИНСС 1,97(0,12 1,5(0,01 1,4(0,03 1,5(0,07*

2 подгруппа

Показатели Исходно 6 месяцев 1 год 3 года

КСР, см 5,2 ± 1,3 4,7(0,2 4,4(0,7 4,5(0,4

КДР, см 6,0 ± 0,7 5,8(0,5 5,7(0,2 5,7(0,6

КСО, мл 123,1 ± 3,9 100,2(4,3 95,2(5,4 106,9(5,3

КДО, мл 194,2 ± 3,7 168,1(7,2 165,5(6,2 175,1(7,3

ОФВ, % 36,5%(3,5 40,5(1,8 42,3(2,5 39,4(2,3

ИНСС 1,9(0,08 1,3(0,01* 1,4(0,08* 1,7(0,07

Через 6 месяцев у пациентов 2 подгруппы после ТЛБАП и стентирования размеры левого предсердия не менялись и в среднем составили 4,7(0,2 см. Через 1- и через 3 года после выполненных эндоваскулярных вмешательств размеры левого предсердия практически не изменились. Значение конечно-диастолического объема (КДО) достоверно не изменялось в разные периоды обследования. Конечно-систолический объем (КСО) и индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) через 6 месяцев и через 1 год были достоверно меньше исходных (p<0.05), что также говорит об обратном ремоделировании от патологии к норме на фоне успешной реваскуляризации в зоне гибернированного миокарда. У пациентов 1 подгруппы среднее значение ОФВ ЛЖ через 6 месяцев увеличилось с 35,8(1,5% до 44,7(7,3%. Через 1- и 3 года после операции отмечался стойкий клинический эффект. У пациентов 2 подгруппы среднее значение ОФВ ЛЖ через 6 месяцев увеличилось с 36,5(1,5% до 45,5(1,8%. Через 1- и 3 года после процедуры отмечалось некоторое снижение ОФВ (до 42,3(2,5% и 36,9(2,3% соответственно), оставаясь при этом выше исходных значений (табл.1).


загрузка...