Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе (16.03.2009)

Автор: Мерзляков Вадим Юрьевич

Методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, ультразвуковую допплерографию артериальных сосудов, рентгенологическое исследование, лабораторные исследования крови.

Обработка данных проводилась с применением пакета прикладной статистики компании StatSoft Inc (USA) STATISTICA 6.0. В работе использованы следующие параметрические методы: описательная статистика – среднее значение, стандартное отклонение; сравнение двух независимых групп по одному признаку по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. В работе использованы следующие непараметрические методы: описательная статистика – медиана, интерквартильный размах, пропорции; сравнение двух независимых групп по одному признаку – Критерий Манна-Уитни, критерий ?2, точный критерий Фишера, критерий ?2 с поправкой Йетса; сравнение трех и более независимых групп по одному признаку – ANOVA по Краскелу-Уоллису, критерий ?2; анализ взаимосвязи двух признаков – критерий ?2, корреляционный анализ по Спирмену; одновременный анализ трех признаков и более – логистический регрессионный анализ, логлинейный анализ.

Непосредственные результаты операций МИРМ

Основной целью нашего исследования можно считать определение границ возможности проведения миниинвазивной реваскуляризации миокарда. По мере накопления опыта подобных вмешательств мы пришли к заключению, что показаниями для выполнения МИРМ могут являться стандартные показания для изолированного шунтирования коронарных артерий, что отражено на рис. 3. К противопоказаниям мы относили необходимость коррекции патологии клапанов сердца или резекции аневризмы ЛЖ с его геометрической реконструкцией.

Рис. 3. Динамика по годам изменения доли операций МИРМ среди всех операций изолированного АКШ в изучаемой группе больных.

Всем 304 больным была произведена миниинвазивная реваскуляризация миокарда. Структура оперативных вмешательств представлена в табл. 3.

Таблица 3. Структура оперативных вмешательств

Вид вмешательства %

OPCAB 98,7

MIDCAB 1,3

Сочетанные вмешательства 12,8

МИРМ + коррекция патологии брахиоцефальных артерий (БЦ) 48,7

МИРМ + коррекция патологии артерий нижних конечностей 2,5

МИРМ + трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация 38,5

МИРМ + введение ангиогенных факторов 10,3

Эндартерэктомия (ЭАЭ) из коронарных артерий 3

Как следует из приведенной таблицы, в подавляющем большинстве случаев операции проводились по методике OPCAB (98,7%), т.е. через срединную стернотомию. Это обусловлено, во-первых, необходимостью множественного шунтирования, во-вторых, строгим соблюдением протокола отбора пациентов для шунтирования КА по методике MIDCAB (1,3% всех больных).

При необходимости мы выполняли ЭАЭ из коронарных артерий (3% всех операций). В большинстве вмешательств это была правая коронарная артерия. Внутренние грудные артерии (ВГА) выделялись скелетизированно от устья до бифуркации с использованием коагулятора. Лучевая артерия выделялась на лоскуте с сопутствующими венами и жировой клетчаткой. Аутовенозные кондуиты готовились по стандартной методике. Частота использования различных видов кондуитов представлена в табл. 4.

Таблица 4.Частота использования различных видов кондуитов

Вид кондуита %

Левая ВГА 96,1

Правая ВГА 5,6

Лучевая артерия 85,2

Аутовена 77,6

Полная аутоартериальная реваскуляризация 22,4

При оценке по однофакторному анализу нами было показано, что полная артериальная реваскуляризация не сопровождалась в нашем исследовании переходом к ИК ни в одном случае. По данному фактору группа больных с полной артериальной реваскуляризацией достоверно отличается от группы со смешанными кондуитами – артериальными и венозными шунтами (рис. 5.).

?2,р=0,04079

Рис. 5. Оценка влияния полной артериальной реваскуляризации на вероятность перехода к ИК.

У пролеченных больных было шунтировано от 1 до 6 ветвей коронарных артерий: 1 артерия у 3%, 2 артерии у 15%, 3 артерии у 30%, 4 артерии у 34%, 5 артерий у 15%, 6 артерий у 3% пациентов.

Индекс реваскуляризации составил 3,5.

Для успешного проведения данных операций использовался ряд технических устройств. Для вертикализации и ротации сердца, стабилизации миокарда во всех случаях применялись системы фирм «Medtronic» и «Guidant», что, по общему мнению, значительно улучшает визуализацию целевых коронарных артерий, не нанося значительной травмы миокарду. Для обеспечения «сухого» операционного поля использовались устройства для подачи увлажненного углекислого газа, а также дозированная окклюзия коронарной артерии с использованием обвивных швов держалок, наложенных проксимальнее места наложения анастомоза с коронарной артерией.

В 61 % случаев с хорошим эффектом мы применяли «интракоронарные шунты» как для снижения кровопотери и визуализации области анастомоза, так и для поддержания перфузии в дистальном отделе коронарной артерии, что особенно важно при шунтировании не окклюзированных КА. Для поддержания постоянной нормотермии мы использовали согревающий матрац «Operatherm».

К особенностям анестезиологического обеспечения операций МИРМ можно отнести использование перидуральной анестезии, положения Тренделенбурга, дозированное введение кардиотоников по ситуации, обеспечение уменьшения потребления миокардом кислорода, поддержание нормальной температуры тела пациента. Также общепризнанно необходимым условием выполнения операций МИРМ мы считаем наличие возможности экстренного подключения ИК.

К состоявшейся конверсии к искусственному кровообращению мы относили эпизоды подключения ИК, произошедшие после начала вмешательства на коронарных артериях (после проведения артериотомии). Случаи перехода к ИК в нашей работе мы рассматриваем отдельной группой как операции аорто-коронарного шунтирования, выполненные в условия ИК. Частота конверсий в нашей группе больных составила 4,4 %. В 26,7 % случаев ИК проводилось в условиях кардиоплегии, в 73,3 % случаев – в условиях параллельной перфузии.

Наиболее часто встречающейся причиной конверсий на ИК являются нарушения ритма, резистентные к медикаментозной и электроимпульсной терапии – 60% случаев. К другим причинам конверсии на ИК можно отнести: развитие гипотермии в 13,3% случаев, расслоение восходящей аорты в месте наложения проксимальных анастомозов в 13,3% случаев, интрамиокардиальное расположение передней межжелудочковой ветви ЛКА в 6,7% случаев, анафилактический шок в 6,7% случаев.

В данной группе погиб 1 пациент в результате развития анафилактического шока на введение одногруппной плазмы с гемостатической целью после завершения основного этапа операции. В 2 случаях после развития острого расслоения восходящей аорты потребовалось супракоронарное протезирование восходящей аорты. В последующем проводилась пролонгированная ИВЛ (12 и 8 суток) и консервативная терапия развившейся неврологической симптоматики. Оставшиеся в живых 12 пациентов проделали стандартный для АКШ, выполненного в условиях ИК, послеоперационный период.

Важнейшим условием для профилактики необходимости конверсии на ИК во время операций МИРМ является по нашим данным применение внутренних шунтов. Ниже (см. рис.7) приведены результаты однофакторного анализа по сравнению больных с и без использования внутренних шунтов во время миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Четко показано достоверное снижение количества пациентов, которых потребовался перевод на ИК, после начала использования внутренних шунтов.

Рис. 7. Сравнение потребности в переходе к ИК у пациентов с и без использования внутренних шунтов во время операции МИРМ.

Переход на ИК при операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда не зависел от ФВ ЛЖ и от степени поражения ствола ЛКА.

Одним из важных условий для успешного проведения данных операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами мы считаем наличие высокой квалификации оперирующего хирурга и операционной бригады. Наиболее показательными цифрами, на наш взгляд, характеризующими именно этап накопления опыта, являются динамические изменения доли конверсий к искусственному кровообращению и индекса реваскуляризации коронарных артерий (ИР) (рис. 8). То есть, по мере профессионального роста операционной бригады уменьшается число конверсий на ИК и повышается индекс реваскуляризации коронарных артерий.


загрузка...