Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (16.03.2009)

Автор: Долгалев Александр Анатольевич

??????????Ae?Њ

?????????

!Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 26,1%, на балансирующей стороне у 47,6% пациентов.

В артикуляторе Bio-art по диагностическим моделям, установленным в положении центральной окклюзии, мы выявили суперконтакты у 45,2% пациентов, в передней окклюзии у 38,0% пациентов. В правой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены суперконтакты у 33,3%, на балансирующей стороне у 30,9% пациентов. В левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены суперконтакты у 32,8%, на балансирующей стороне у 50% пациентов.

В артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии у 30,9%, в передней окклюзии у 40,4% пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 33,3%, на балансирующей стороне - у 47,6% пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 26,1%, на балансирующей стороне - у 52,3% пациентов.

При исследовании моделей челюстей в артикуляторе АИЧ пациентов первой подгруппы основной группы выявлено наибольшее количество суперконтактов в центральной (71,4%), передней окклюзии (42,8%), в правой боковой окклюзии на рабочей стороне (40,4%). Суперконтакты в правой и левой боковой окклюзии на балансирующей стороне чаще всего выявлены на моделях челюстей пациентов первой подгруппы основной группы, установленных в артикулятор Protar-9, в 47,6% и 52,3% клинических наблюдений соответственно.

При анализе диагностических моделей челюстей в артикуляторе Protar-9 были выявлены суперконтакты в центральной окклюзии у 46,4% пациентов, суперконтакты в передней окклюзии у 60,7%, суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне у 32,1%, на балансирующей стороне у 28,5% пациентов. Анализ диагностических моделей пациентов второй подгруппы основной группы в артикуляторах показал, что наибольшее количество суперконтактов выявлено при использовании артикулятора АИЧ - 43,8%. При использовании артикулятора Protar-9 выявлено 31,9% суперконтактов. Меньше всего выявлено суперконтактов в артикуляторе Bio-art - 24%.

По признаку величины площади окклюзионных поверхностей было выделено четыре группы исследуемых. Для каждой группы пациентов определен соответствующий показатель отношения площади окклюзионных контактов к площади жевательных поверхностей. Первая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей зубов от 120 мм2 до 199 мм2, коэффициент 0,3. Вторая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 200 до 299 мм2, коэффициент 0,4. Третья группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 300 мм2 до 499 мм2, коэффициент 0,6. Четвертая группа - пациенты с площадью окклюзионных поверхностей от 500 мм2 до 650 мм2, коэффициент 0,7. Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов контрольной группы составила 281,8±50,6 мм2 (р<0,05), площадь окклюзионной поверхности у пациентов контрольной группы составила 540,9±29,3 мм2 (р<0,05).

У пациентов первой подгруппы основной группы среднее значение площади окклюзионных контактов в центральной окклюзии составило 123,16 мм2. Средний уровень признака площади окклюзионной поверхности у пациентов первой подгруппы основной группы составил 487,4±29,3 мм2 (р<0,05).

Соотношение средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей у пациентов первой подгруппы основной группы составило 0,2. У пациентов контрольной группы коэффициент соотношения средних показателей площади окклюзионных контактов к площади окклюзионных поверхностей составил 0,7. Уменьшение коэффициента у пациентов первой подгруппы основной группы обусловлено уменьшением площади окклюзионных контактов, связанным с наличием аномалий, деформаций зубных рядов и суперконтактов.

В результате анализа профильных телерентгенограмм пациентов контрольной группы мы выявили параметры, характеризующие пространственное расположение челюстей относительно центра шарнирных движений. Расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости (CB) у пациентов контрольной группы в среднем равнялось ( 35,3±2,2 мм. Расстояние от центра шарнирных движений до межрезцовой точки (СА) ( 100,1±2,2 мм, расстояние от межрезцовой точки (А) до точки пересечения окклюзионной плоскости с проведенным к ней перпендикуляром из центра шарнирных движений (В) ( отрезок АВ) составило ( 93,3±2,4 мм.

У пациентов первой подгруппы основной группы в среднем величина отрезка СВ равна 35,4±1,8 мм, СА – 100,3±2,1 мм, ВА – 93,5±1,8 мм (р<0,05). У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с частичной или полной потерей зубов отрезок СВ в среднем 40,5±2,0 мм, СА – 98,6±1,5 мм, ВА – 88,4±1,9 мм (р<0,05).

У пациентов контрольной группы при физиологическом покое отсутствовала ЭМГ активность жевательных мышц. Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 625,2 ± 23,0 мкВ, слева 603,2±29,2 мкВ (р<0,05).

Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 389,4 ±32,3 мкВ, слева 387,3±36,2 мкВ (р<0,05). У 35,7% пациентов первой подгруппы основной группы в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах от 67,3 до 164,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии составила: справа 270,2 ±58,1 мкВ, слева 263,7±61,8 мкВ (р<0,05). Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов основной группы при сжатии челюстей в центральной окклюзии равна: справа 413,0 ±44,3 мкВ, слева 405,3±42,2 мкВ (р<0,05).

В основной группе первой подгруппы амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц снижена на 31,9% и 66,7%, височных мышц на 3,9% и 7,1% по сравнению с данными контрольной группы. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала электромиографическая активность одной из жевательных мышц, происходила регистрация увеличения биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны до значений 654,3±50,4 мкВ.

У 53,5% пациентов второй подгруппы основной группы при физиологическом покое жевательных мышц выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности жевательных мышц от 84,3 до 314,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ. У данных пациентов амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц снижена соответственно на 35,3% и 39,5%. Биопотенциалы височных мышц пациентов второй подгруппы основной группы выше на 14,9% и 50,6%, чем у пациентов контрольной группы. У пациентов второй подгруппы основной группы более активное участие в пережевывании пищи принимают височные мышцы, что подтверждается данными регистрации амплитуд их биопотенциалов при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии - справа 448,3±25,8, слева 588,3±35,8 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и с частичной и полной потерей зубов ниже, чем амплитуда биопотенциалов височных мышц – справа 221,3±29,5, слева 238,3±53,7 мкВ (р<0,05).

Амплитуда биопотенциалов височной и собственно жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с ограничением открывания рта (до 30 мм) уменьшена. При двустороннем жевании у 50% пациентов отсутствовала электромиографическая активность одной из жевательных мышц, регистрировалось увеличение биопотенциалов височной мышцы с этой же стороны, отсутствовали периоды биоэлектрического покоя.

При изучении томограмм ВНЧС пациентов контрольной группы было выявлено симметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в 84% случаев. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, справа в среднем составляла в переднем отделе 3,2±0,4 мм, верхнем 3,2±1,6 мм и заднем отделах 2,8±0,1 мм. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, слева в среднем составляла в переднем отделе 2,9±0,14 мм, верхнем 1,7±0,09 мм и заднем отделах 2,6±0,1 мм (р<0,05). Приведенные данные рентгенологической характеристики ВНЧС справа и слева пациентов контрольной группы характеризуют симметричность строения суставов справа и слева в положении центральной окклюзии. При открытом рте у всех пациентов контрольной группы головки нижней челюсти находились у верхушки суставного бугорка справа и слева.

У пациентов с целостными зубными рядами и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц обнаружена асимметрия величины суставной щели справа и слева. Средние значения суставной щели справа: передняя – 1,9±0,2 мм, верхняя – 2,8±0,2 мм, задняя – 2,1±0,2 мм (р<0,05). Слева суставная щель имела средние размеры: передняя – 2,1±0,4 мм, верхняя – 3,0±0,2 мм, задняя – 2,7±0,4 мм. Таким образом, у пациентов основной группы суставная щель слева в среднем шире на 2-6 мм (р<0,05), чем справа.

У 92,8% пациентов основной группы с целостными зубными рядами выявлялось асимметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в положении центральной окклюзии.

У пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и с целостными зубными рядами на томограммах ВНЧС в 59,4% исследований выявлен полный вывих головок нижней челюсти, в 28,5% - подвывих головок нижней челюсти, в 49,6% - тугоподвижность головок нижней челюсти. В 11,8% исследований головки нижней челюсти занимали физиологическое положение при открытом рте.

По данным прицельной рентгенографии ВНЧС пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с частичной и полной потерей зубов рентгенографическая суставная щель, при сомкнутых зубных рядах в привычной окклюзии, имела неравномерную величину. Чаще всего выявлялось сужение задней суставной щели - среднее значение справа 1,5±0,4 мм, слева 1,2±0,8 мм (р<0,05). Суставная щель справа: передняя – 1,9±0,2 мм, верхняя – 2,8±0,2 мм. суставная щель слева: передняя - 2,1±0,4 мм, верхняя - 3,0±0,2 мм (р<0,05).

При измерении величины суставной щели на КТ ВНЧС у пациентов первой подгруппы основной группы в 75% определялась асимметрия величины суставной щели слева и справа. У пациентов второй подгруппы основной группы асимметрия величины суставной щели слева и справа выявлена в 89% случаев.

Анализ МРТ ВНЧС пациентов первой подгруппы основной группы в кососагиттальной проекции в режиме Т-1 показал, что чаще всего встречается переднее положение мениска относительно суставной головки - частичная вентральная дислокация (39,2%). Полная вентральная дислокация мениска выявлена у 21,4% обследованных пациентов первой подгруппы основной группы. Задняя дислокация мениска была обнаружена гораздо реже, в 3,5% исследований.

При анализе МРТ ВНЧС пациентов первой подгруппы основной группы в кософронтальной проекции медиальная дислокация мениска выявлена в 39,2%, латеральная - в 14,2% исследований. Комбинированные смещения мениска: заднелатеральное, заднемедиальное, переднелатеральное, переднемедиальное - не выявлены в нашем исследовании. Переднее невправляемое смещение мениска выявлено в 25,0%, адгезия мениска – в 3,5% случаев. Экссудат выявлен при анализе МРТ ВНЧС в режиме Т2 в виде гиперинтенсивного сигнала в 19,2% случаев.

Комплекс диагностических мероприятий обследования, обеспечивающий эффективный выбор индивидуальной тактики лечения пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов, ассоциированных с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, в нашем исследовании включал: функциональные исследования, анализ морфологического состояния костных и мягкотканных элементов ВНЧС, запись и воспроизведение окклюзионно-артикуляционных соотношений зубных рядов. Каждый из методов исследования имел свою специфику, в комплексе перечисленные методы дополняют друг друга.

Комплексное обследование позволило определить тактику индивидуального подхода при лечении пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов, ассоциированных дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Комплексное лечение учитывало этиологические, патогенетические факторы и степень тяжести дисфункции, определенные в результате скринингового опроса, а также особенности морфофункционального состояния ВНЧС и жевательных мышц, выявленные в ходе рентгенографического, магнитно-резонансного, аксиографического исследований.

Тактика лечения включала: медикаментозное, физиотерапевтическое, аппаратурное лечение (в соответствии со степенью тяжести дисфункции и с учетом состояния зубных рядов, возраста пациента), окклюзионно-артикуляционную коррекцию, мануальное лечение, миогимнастику и рациональное протезирование.

Симптоматическое лечение пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой, средней и тяжелой степени осуществлялось с применением анальгетиков, НПВС, хондротропных препаратов, назначением физиотерапевтического лечения.

В зависимости от выявленного превалирующего этиологического фактора пациентам с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой и средней степени тяжести осуществляли окклюзионную коррекцию, лечение парафункций жевательных мышц, компенсацию нейросоматической патологии, нормализацию соотношения элементов ВНЧС, устраняли причину болевых ощущений.

Легкая степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц чаще всего выявлялась у пациентов молодого возраста с целостными зубными рядами (23,8%). Этиологическим фактором были окклюзионные нарушения – затрудненное, позднее прорезывание третьих моляров, деформации зубных рядов, ошибки при восстановлении разрушенных зубов пломбами либо отдельными коронками.

Пациентам, страдающим дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней степени (57,1% человек первой подгруппы основной группы и 32,1% больных второй подгруппы основной группы), характеризующимися более сложным сочетанием этиологических и патогенетических факторов, назначали комплексное лечение с применением шинотерапии, рационального протезирования. Причинами дисфункции ВНЧС и жевательных мышц средней степени тяжести были включенные дефекты зубных рядов, нарушения центрического положения нижней челюсти относительно верхней, травмы ВНЧС, деформации зубных рядов, парафункции жевательных мышц.

Дисфункции ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени выявлялись у 19% больных с целостными зубными рядами и у 50% пациентов с частичной и полной потерей зубов, парафункциями жевательных мышц, концевыми дефектами, деформациями и аномалиями зубных рядов. После предварительной медикаментозной, физиотерапевтической, окклюзионной подготовки пациентам с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц тяжелой степени назначали восстановление, реконструкцию зубов и (или) зубных рядов.

Тактика лечения и его результаты были разными для пациентов с целостными зубными рядами (60%) и пациентов с частичной и полной потерей зубов (40%).

При лечении пациентов с целостными зубными рядами, легкой степени тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводила к нормализации биомеханики нижней челюсти, уменьшению боли, суставного шума.

При лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени во время окклюзионной коррекции проводили медикаментозное, физиотерапевтическое, мануальное лечение.

Пациентам с целостными зубными рядами и тяжелой степенью дисфункции ВНЧС и жевательных мышц проводилась окклюзионная коррекция восстановительного и реконструктивного характера.

Тактика лечения пациентов с частичной и полной потерей зубов, ассоциированной дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц легкой степени тяжести, заключалась в восстановлении целостности зубных рядов на фоне фармакологического, физиотерапевтического и мануального лечения.

При лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени, ассоциированными с частичной и полной потерей зубов, терапию проводили в два этапа. Предварительный этап включал нормализацию пространственного положения нижней челюсти относительно верхней, окклюзионную коррекцию, временное протезирование на фоне фармакологического, мануального, физиотерапевтического лечения. На следующем этапе, после устранения или компенсации дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, проводилось окончательное протезирование. Предпочтение при протезировании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц средней и тяжелой степени отдавалось встречным цельнолитым ортопедическим конструкциям в боковых отделах, с выраженным окклюзионным рельефом. Моделирование жевательных поверхностей ортопедических конструкций мы проводили в артикуляторе АИЧ, с учетом индивидуальных параметров биомеханики нижней челюсти и созданием множественных окклюзионных контактов во всех фазах жевательного цикла.


загрузка...