Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и до-полнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших пер-вичный инфаркт миокарда. Возможности вторичной профилактики (16.03.2009)

Автор: Бологов Сергей Генрихович

А. Твердые точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистая смертность по отдельным причинам (ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), внезапная коронарная смерть).

Б. Промежуточные точки: не фатальные повторный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ТЭЛА, жизнеугрожающие нарушения НРС и проводимости, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации, операции коронарной реваскуляризации.

За исключением больных, умерших в госпитальном периоде ИМ (20 человек), конечная матрица для анализа составила 260 наблюдений.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» версии 6.0.437.0 (2002 г.). Использованы следующие методы статистической обработки: описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, корреляционный, факторный и дискриминантный анализы (Григорьев С.Г. и соавт., 2001; Юнкеров В.И. и соавт., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нами были проанализированы исходы болезни в обеих выделенных нами группах за 3-х-летний период наблюдения. Общая смертность в обеих группах составила 17,7% (46 больных): в первой группе умерло 33,0% (29 человек), во второй группе – 9,8% (17 человек). Сердечно-сосудистой смертью за данный период умерло 40 больных (15,3%), из них в первой группе – 29,5% (26 человек), во второй группе – 8,1% (14 человек) (р<0,01). Ведущей причиной смертельных исходов за трехлетний период наблюдения явился повторный ИМ – 15,9% больных первой группы и 5,8% больных второй группы, что составило 61,5% и 71,4% соответственно от всего количества фатальных КВС в обеих группах. Второе место по частоте смертельных исходов занимали ОНМК (5,7% и 1,7% соответственно) или 19,2% и 21,4% от общего количества КВС. В целом на долю ИМ и ОНМК приходилось 80,7% всех смертельных исходов первой группы и 92,8% смертельных исходов второй группы (табл. 1).

Таблица 1.

Повторные фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Первичные твердые точки I группа

(n = 88),

% от общ. (абс.) II группа

(n = 172),

% от общ. (абс.) Достоверность различий, Р

Общая смертность 33,0 % (29) * 9,8% (17) p < 0,01

Сердечно-сосудистая смертность 29,5% (26) 8,1% (14) p < 0,01

Фатальный повторный ИМ 18,2% (16) 5,8% (10) p < 0,05

Фатальное ОНМК 5,7% (5) 1,7% (3) ?

Прогрессирующая НК 3,4% (3) - ?

Внезапная коронарная смерть 2,3% (2) 0,6% (1) ?

* - в скобках указано абсолютное число КВС

Средняя частота развития фатальных КВС в первой группе составила 9,8% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории высокого (более 3% в год) КВР. Средняя частота развития фатальных КВС во второй группе составила 2,7% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории промежуточного (от 1% до 3% в год) КВР.

Относительная частота развития не фатальных повторных КВС в группах представлена в таблице 2. За трехлетний период времени в первой группе всего было зарегистрировано 33,0% (29 больных) повторных не фатальных КВС, во второй группе – 12,8% (22 больных) (p < 0,05). Частота процедур коронарной реваскуляризации в первой группе также была выше (p < 0,05). Достоверных различий по таким вторичным твердым точкам как повторный ИМ, ОНМК и НРС между группами не выявлялось.

Таблица 2.

Повторные не фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Вторичные твердые точки I группа

(n = 88)

% от общ.(абс.) II группа

(n = 172)

% от общ.(абс.) Достоверность различий, Р

Всего повторных КВС 33,0% (29) * 12,8% (22) p < 0,01

Повторный ИМ 12,5% (11) 6,9% (12) p < 0,05

ОНМК 4,6% (4) 3,5% (6) ?

ТЭЛА 2,3% (2) 0,6% (1) ?

Жизнеугрожающие НРС, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации 4,6% (4) 0,6% (1) ?

Реваскуляризация миокарда 9,1% (8) 1,2% (2) p < 0,05

* – в скобках указано абсолютное число КВС.

Относительная частота развития всех (фатальных и не фатальных) КВС за трехлетний период времени в обеих группах составила 35%, из них в первой группе 62,5% (55 больных), во второй группе – 20,9% (36 больных) (p < 0,01). На долю повторного ИМ и ОНМК (лидирующих причин сердечно-сосудистой смертности граждан РФ) в целом приходилось 73% от всех КВС (65,4% или 36 больных первой группы, 82,0% или 31 больной второй группы, p < 0,01). Операций реваскуляризации миокарда в проспективном периоде (аорто-коронарное шунтирование – 4, стентирование – 6) выполнено у 10% больных. Жизнеугрожающие НРС были зарегистрированы только у 1,9% больных. На долю прочих причин (внезапная коронарная смерть, ТЭЛА и прогрессирующая НК) приходилось 5,5 % от всех КВС.

Основной задачей последующего этапа анализа являлось определить, в какой мере алгоритм учета «больших» ФР и трех основных компонентов долгосрочного прогноза – коронарного резерва, миокардиального резерва и аритмической активности миокарда, позволяет провести различия между благоприятным и не благоприятным исходом в неоднородных по тяжести течения болезни группах. С данной целью каждая из групп была разделена на подгруппы А и Б в зависимости от определившегося исхода.

I-Б подгруппа значимо отличалась от I-А подгруппы по частоте выявления таких «больших» ФР, как АГ и дислипопротеинемия (ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л). II-Б подгруппа имела значимые отличия от II-А подгруппы по частоте выявления большинства стандартных ФР (ранний дебют ИБС, неблагополучная по ССЗ наследственность, статус курения, АГ, уровень ОХ и ХС ЛПНП).

Частота выявления предикторов повторных КВС в различных сочетаниях в подгруппах с определившимся исходом была также различной (таблица 3). Такие признаки, как передний ИМ по сравнению с нижним, реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия, нарушения локальной сократимости, низкие значения ФВ, индукция ишемии при ВЭМ и связь депрессии сегмента ST с нагрузкой в I-Б подгруппе регистрировались значимо чаще, чем в подгруппе I-А. В то же время, между II-А и II-Б подгруппами значимые различия регистрировались только по такому показателю как ФВ. Частота выявления ФВ менее 45% в группе пациентов с повторными КВС была достоверно выше.


загрузка...