Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики (16.02.2009)

Автор: Островская Ольга Васильевна

Детекция анти-HSV IgG выявила 95,9±1,3?% серопозитивных женщин. Первичная инфекция (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG-) не была определена. Реактивация латентной инфекции (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG+) установлена в 8 случаях (3,6±1,3?%) случаев. Низкоавидных анти-HSV IgG не обнаружено. ДНК-емия HSV не выявлена. ДНК HSV в генитальных мазках определена у 10 беременных (4,5±1,4?%). Прогностическое значение обнаруженных маркёров HSV-инфекции было установлено в предыдущем исследовании.

Маркёры острой или рецидивирующей хламидийной инфекции определены у 20 пациенток из 220 (9,1±1,9?%): ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках (12), анти-хлами IgM (2) и IgA (9) определены впервые во время беременности (у 3 из 20 обследованных выявлены одновременно два маркёра хламидиоза). Эти женщины составили 2-ю группу наблюдения.

ДНК Ur. urealyticum методом ПЦР в генитальных мазках обнаружена в 88 случаях (40,0±3,3?%). У 2 из этих женщин произошел спонтанный выкидыш, а в абортных тканях определена ДНК Ur. urealyticum.

Не выявлено манифестной или бессимптомной краснухи, первичного (IgM+, IgG-) или текущего (IgM+, IgG+) токсоплазмоза.

Сравнивали течение беременности у женщин 1-ой и 2-ой групп наблюдения и состояние здоровья их детей с показателями группы сравнения (89 беременных с ПН и отсутствием маркёров активизации ЦМВИ и хламидиоза), а также с показателями заболевамости беременных, новорожденных и детей 1 года жизни г. Хабаровска (группы контроля).

В двух группах наблюдения беременность закончилась спонтанными выкидышами в 8 случаях (16,0±5,2?%), что в 3,1 раза чаще, чем в группе контроля (5,2±0,6?%, p<0,05). В том числе у 3-х из 8 женщин определили ДНК CMV в крови, у 3-х – ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках, у 2-х – Ur. urealyticum в генитальных мазках.

Во время беременности у женщин с маркёрами активизации ЦМВИ осложнения регистрировали достоверно чаще, чем в группе сравнения: сочетание признаков ПН – в 4,6 раза (p<0,001), СЗРП – в 1,7 раза чаще (p<0,02), утолщение плаценты – в 4,0 (p<0,02), преждевременное созревание плаценты – в 3,3 раза (p<0,02), внутриутробную гипоксию – в 1,7 раза чаще (p<0,01) (рис. 12).

Наличие ДНК CMV в крови у беременных женщин в 100 % случаев сопровождалось СЗРП и хронической внутриутробной гипоксией, в 3-х из 8 случаев (37,5±18,2 %) беременность окончилась спонтанными выкидышами, что в 7 раз выше, чем в группе контроля (5,2±0,6?%). Таким образом, ДНК-емия у беременных с ПН – редкий, но прогностически неблагоприятный показатель течения беременности.

??$??!?Є

?????????o

??????}

.<0,01, ** p<0,02, *** p<0,001 – с группой сравнения

Рис. 12. Течение беременности у женщин с ПН на фоне продуктивной бессимптомной ЦМВИ (%)

Сравнение состояния новорожденных от матерей с ПН и продуктивной ЦМВИ (n=27) с показателями состояния новорожденных г. Хабаровска (n=102) показало, что у детей из группы наблюдения в 2–15 раз чаще регистрировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию, нейромышечную дистонию, симптомы церебральной ишемии 2-ой степени, гидроцефалию (p<0,05–0,001, рис. 13).

*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – с группой контроля

Рис. 13. Здоровье новорожденных от матерей с ПН и маркёрами продуктивной ЦМВИ (%)

В возрасте 1 год у детей группы наблюдения в 2,8–4,5 раза чаще определяли гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию (рис. 14). В конце 1 года жизни у 4 из 27 детей 1-й группы наблюдения (14,8±6,9?%) определены ВПР (дефект межжелудочковой перегородки – 1, гидроцефалия – 3), а в группе контроля – у 3 из 102 (пупочная грыжа – 1, врожденный порок сердца – 1, крипторхизм – 1, 2,9±1,7?%). В целом патологические синдромы обнаружены в группе наблюдения в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля (100-13,7?% и 30,3±4,5?% соответственно, p<0,05).

* p<0,05, ** p<0,01 – с группой контроля

Рис. 14. Состояние детей 1 года жизни от матерей с ПН и маркёрами ЦМВИ (%)

У 3 из 20 беременных с маркёрами активной хламидийной инфекции (2-я группа наблюдения) произошел спонтанный выкидыш, у 17 – проследили за течением и исходами беременности (рис. 15). По результатам КТГ, внутриутробная гипоксия установлена в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,02).

* p<0,05, ** p<0,02 – с группой сравнения

Рис. 15. Осложнения течения беременности у женщин с ПН и хламидийной инфекцией (%)

Наиболее выраженная патология отмечалась со стороны плаценты. При УЗ-исследовании патологические изменения плаценты (утолщение, преждевременное созревание, кисты, дефекты ворсинчатого хориона, аномалии прикрепления) в группе наблюдения выявлены в 70,6±11,4?%, что в 4,5 раза чаще (p<0,001), чем в группе сравнения –15,7±3,9?%. Кисты и дефекты плаценты определены только в группе женщин с хламидиозом.

У новорожденных, родившихся от женщин с хламидиозом, в 80,0–85,0?% случаев диагностировали церебральную ишемию гипоксического генеза 1 степени, у половины детей зафиксирован поздний восстановительный период (до 2-х лет). У 47,1±12,5 % детей зарегистрировали церебральную ишемию 2 степени: синдром угнетения или возбуждения ЦНС продолжительностью более 7 дней, вегето-висцеральные нарушения, что в 3 раза чаще, чем в среднем у новорожденных г. Хабаровска (15,7±3,9 %, p<0,05). Проспективное наблюдение за детьми 2-ой группы выявило через год только паратрофию (5,9±5,7 %), дисбактериоз (5,9±5,7 %), рецидивирующую патологию ЛОР-органов (29,4±11,0 %). Результаты исследования показали, что следствием сочетания ПН и хламидиоза у беременных являются спонтанные выкидыши, патологическое состояние плаценты, гипоксия плода и церебральная ишемия у новорожденных. Такие исходы связаны с антенатальным заражением плода.

Таким образом, у новорожденных от беременных с ПН и такими маркёрами репродукции ЦМВИ как ДНК-емия, ДНК CMV в генитальных мазках, анти-CMV IgM к IE, низкоавидные IgG в 2–15 раз чаще, чем в группе сравнения, диагностировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию и признаки церебральной ишемии 2 степени. В дальнейшем у этих детей чаще регистрировали гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию, ВПР. Наличие маркёров активизации хламидиоза у беременных ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным выкидышем и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Ранняя диагностика ВУИ у новорожденных

по исследованию плаценты методом ПЦР

Ко времени начала нашего исследования не было разработано тест-систем для экстракции НК из аутопсийного материала, удаления посторонних примесей и получения чистого препарата, пригодного для постановки ПЦР. Аутопсийный материал богат ингибиторами ПЦР – продуктами некроза и аутолиза тканей, распада ядер и клеток. Экспериментальным путем нами были подобраны условия получения чистого препарата нуклеиновых кислот: размельчение, щелочная экстракция, обработка анионным детергентом додецилсульфатом натрия, фенольно-хлороформная экстракция, осаждение этанолом. Такая обработка приводит к денатурации, солюбилизации белка, переходу нуклеиновых кислот в раствор, инактивации нуклеаз. При сравнении инфицированности различных участков плацент оказалось, что наиболее часто возбудители ВУИ обнаруживаются в 2-х участках плаценты: в месте разрыва плодных оболочек и в межворсинчатом пространстве. Это места наиболее вероятного пути проникновения вируса в плаценту и плод при восходящем и трансплацентарном путях передачи. В дальнейшем ограничивались исследованием образцов двух участков плаценты.

Указанным способом проведено исследование 50 плацент у новорожденных. В 4-х случаях определены ДНК инфекционных агентов (8,0±3,8?%): 2 – CMV, 1 – Evs и 2 – Ur. urealyticum. При выявлении ДНК CMV в плаценте ребенка, родившегося на 36-й неделе с массой тела 2 800 гр., обнаружены воспалительно-дистрофические изменения: отложение фибриноида на поверхности ворсин, псевдоинфаркты, кальцификаты, диссоциированное созревание ворсин плаценты, дистрофические изменения в строме ворсин, в стенках сосудов, а у новорожденного – кожные петехии, длительная желтуха, нарушение функции печени. На основании клинических данных, воспалительно-дистрофических изменений в плаценте и результатов генодиагностики сделан вывод о высоком риске реализации внутриутробной ЦМВИ. Даны рекомендации о переводе ребенка из роддома в отделение патологии новорожденных с наблюдением и решением вопроса о лечении, включающем применение иммуноглобулина для внутривенного введения или антицитомегаловирусного иммуноглобулина, виферона, метаболического комплекса и других адекватных мер, наблюдение педиатра, психолога, отоларинголога в постнатальном и младенческом периодах.

Таким образом, нами предложен способ, позволяющий выявлять конкретных возбудителей ВУИ методом ПЦР в пробах плаценты с целью ранней диагностики ВУИ у новорожденных. Метод запатентован – № 2005129856/15 (033481), решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г. Способ рекомендуется для исследования плаценты у новорожденных, родившихся с клиническими признаками ВУИ.

Оценка роли инфекций матери в генезе фетоинфантильных потерь

Сравнение структуры ПС проводили по материалам патологоанатомического отделения ДККБ и обсервационного роддома №11 г. Хабаровска. Проанализировано 246 протоколов вскрытия при ПС за 1988 г., 226 – за 2003 г. и 132 – за 2007 г. Частота выявления ВУИ как основной причины смерти в 2003 г. и 2007 г. увеличилась в 3,5–4,2 раза (p<0,01) по сравнению с 1988 г. и составила 35,8±3,2?% и 42,4±4,3?% соответственно (рис. 16).

Если учесть, что при морфологическом исследовании ВУИ диагностируется не только как основное, но и как сочетанное и фоновое заболевание, то в целом в структуре ПС в 2003 г. и 2007 г. признаки ВУИ определили в 92,3±1,8?% случаев и 97,8±1,3?% случаев, что в 2,2–2,4 раза чаще, чем в 1988 г. (41,5±3,1?%, p<0,05).

* p<0,01, ** p<0,001 – в сравнении с 1988 г. ° - p<0,001 – в сравнении с 2003 г.

Рис. 16. Динамика изменений структуры ПС (%)

В последние годы ВУИ при аутопсиях чаще регистрируют в генерализованной форме. Так в 1988 г. генерализованные формы составили 6,5±1,6?%, в 2003 г. – 23,0±2,8 %, а в 2007 г. – 78,7±3,5?%. В 2003 г. причиной ПС в 11,5±2,1?% случаев стал сифилис, который не диагностировали в прошлые годы. В 2007 г. частота выявления сифилиса достоверно не снижается – 9,8±2,6?%. Если в 1988 г. в аутопсийном материале преобладали гнойно-воспалительные реакции, то в 2003 г. и 2007 г. – гнойные и продуктивно-альтеративные процессы установлены в соотношении 1:1.

В 2007 г. в 2,3 раза снизилась частота врожденных дефектов (8,3±2,4?%) по сравнению с 2003 г. (19,0±2,6?%, p<0,01), что связано с улучшением выявления врожденных дефектов при УЗ-исследовании беременных на ранних сроках и своевременным медицинским прерыванием беременности.

* p<0,01, ** p<0,001 – в сравнении с 1988 г; ° - p<0,05 – в сравнении с 2003 г.

Рис. 17. Состояние до беременности матерей погибших плодов и детей (%)

Рост ВУИ в структуре ПС можно объяснить ухудшением состояния здоровья женщин фертильного возраста до беременности. Экстрагенитальные заболевания, тяжелая анемия, болезни мочеполовой системы выявлены в 2,0–16,0 раза чаще, чем в 1988 г. (рис. 17). Снижение иммуноэндокринного статуса, низкий уровень прогестерона и высокая доля вторичных иммунодефицитных состояний определены у беременных женщин г. Хабаровска сотрудниками нашего института в прежние годы (Е.П. Когут и соавт., 1995, 2001; С.В. Кузнецова, 1998).


загрузка...