Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики (16.02.2009)

Автор: Островская Ольга Васильевна

у женщин разного возраста (%)

Частота выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин села Троицкое Нанайского района была в 2–9,6 раза выше аналогичных показателей городских женщин (p<0,05, рис. 3). В 100,0?% случаев возбудителей ИППП обнаруживали при выраженных воспалительных процессах в генитальном тракте, что свидетельствует о плохой подготовке к беременности и может быть одной из причин высоких показателей ПС в Нанайском районе.

* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001

Рис. 3. Частота выявления ДНК возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин с. Троицкое в сравнении с показателями беременных женщин г. Хабаровска (%)

Определено содержание специфических антител к возбудителям инфекций TORCH-комплекса в сыворотках крови 850 взрослых и 162 детей разных возрастных групп – от новорожденности до 14 лет.

Частота выявления IgG к HSV и к CMV у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6–97,2 % (рис. 4). В разных странах эти показатели варьируют от 40,0?% до 90,0?% (К. Фризе, В. Кахель, 2003; В.И. Кицак, 2005; R. Kaur et al., 2005). Индикаторы первичной герпес-инфекции (IgM+, IgG-, низкоавидные IgG) определяли в единичных случаях.

Рис. 4. Антитела к вирусам семейства Herpesviridae (%)

Таким образом, инфицирование плода HSV или CMV у беременных женщин г. Хабаровска может происходить, главным образом, не за счет первичного инфицирования с самым высоким риском трансплацентарной передачи, а при реактивации персистирующего вируса или суперинфекции. Серологические маркёры активизации персистирующей HSV- и CMV-инфекции (анти-HSV IgM, анти-CMV IgM к структурным и сверхранним белкам) выявляли редко – в 3,2±0,8?%, 2,4±0,7?%, 2,9±1,2?% соответственно.

Анти-HSV IgG чаще всего определяли в высоких титрах 1:6400 и 1:12800 – 71,7 %, а анти-CMV IgG – в титрах 1:1600–1:3200 – 53,3 % случаев (рис. 5).

Рис. 5. Распределение титров анти-HSV IgG и анти-CMV IgG

у женщин репродуктивного возраста (%)

Высокий уровень материнских антител класса G к герпес-вирусам в пуповинной крови новорожденных постепенно снижается до 42,4 % в возрасте 3–7 лет к HSV и до 30,8?% к CMV к году. В последующем у детей образуются собственные антитела, частота их определения повышается с возрастом и достигает 98,9–100,0?% у женщин 20–35 лет (рис. 6).

Рис. 6. Возрастная динамика циркуляции антител класса G к герпес-вирусам в крови (%)

На основе тестирования антител установлена значительная инфицированность женщин г. Хабаровска вирусами HHV-4 и HHV-6. Антитела класса G к ядерному антигену HHV-4 выявлены у 70,2±6,0?% женщин, к HHV-6 – у 100,0±12,5?%. Антитела класса G к HHV-8 определяли редко (1,2±0,4?%).

Самый низкий уровень серопозитивности к Chl. trachomatis обнаружен у молодых девушек – студенток медицинского университета (4,4±2,5?%), что достоверно ниже (p<0,05), чем у женщин, планирующих беременность (20,0±4,1?%). Частота определения анти-хлами IgM была низкой и колебалась от 0 до 3,6?%, анти-хлами IgA – от 0 до 7,1 %.

Изучение иммунитета к вирусу краснухи показало, что 11,6±1,0?% женщин из числа планирующих беременность не имеют антител к этому вирусу или имеют их в низких непротективных титрах и нуждаются в вакцинации. 12,0±1,0 % беременных на ранних сроках гестации также не имеют защитных антител и представляют группу риска развития краснухи при контакте с больными или носителями. Низкоавидные анти-Rub IgG определены у 2,1±2,1?% беременных. Среди беременных, имевших контакт с больными краснухой, у 23,8±6,6?% обнаружены анти-Rub IgM и/или диагностический прирост титров анти-Rub IgG. Инапарантная форма краснухи, как и манифестная, требует особого наблюдения с учетом клинических, эхографических, эпидемиологических данных, повторных серологических исследований и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения конкретной беременной.

Число беременных женщин Хабаровска серопозитивных к возбудителю токсоплазмоза составляет 26,1±2,1?%, в сельских районах Хабаровского края – 56,5±7,3?% (рис. 7). Риск врожденного токсоплазмоза у женщин г. Хабаровска по лабораторным показателям невысок, так как анти-Toxo IgM практически не выявляются, а 4-кратное и более повышение титров анти-Toxo IgG и клинические симптомы токсоплазмоза регистрируются очень редко (0,9±0,9?%). У женщин сельских районов риск врожденного токсоплазмоза в 9,5 раза выше, чем у жительниц г. Хабаровска (p<0,05). По данным патологоанатомического отделения ДККБ г. Хабаровска, токсоплазмоз при морфологическом исследовании погибших плодов и детей диагностируется в 0–2-х случаях на 200 аутопсий в год. По многолетним наблюдениям В.А. Цинзерлинга и В.Ф. Мельниковой (2002) в Санкт-Петербурге токсоплазмоз в аутопсийном материале определяется в единичных случаях. В Архангельске % выявления анти-Toxo IgM у беременных составляет 9,7?% (О.В. Самодова, 2006), в Ираке – 0,97?% (A.H. Rassak et al., 2005), в Норвегии – 0,17?% (P.A. Jenum et al., 1998).

* p<0,05 – в сравнении с г. Хабаровском

Рис. 7. Частота выявления антител к T. gondii у женщин репродуктивного возраста (%)

Детекция ДНК L. monocytogenes в пробах цервикального канала и мазках из зева у 50 беременных с ПН дала отрицательные результаты. При исследовании сывороток крови 100 женщин г. Хабаровска с ОАА на содержание антигемагглютининов к L. monocytogenes антитела в высоких титрах (>1:400) обнаружены у 25,0±4,3 % обследованных женщин, показано существование природного очага листериоза в г. Хабаровске.

Таким образом, изучена распространенность инфекций TORCH-комплекса у детей и женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края. Выявлены региональные особенности, различия инфицированности в зависимости от возраста, а также у городских и сельских жительниц. Частота определения анти-HSV и анти-CMV IgG в сыворотках крови женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6–97,2?%, поэтому развитие внутриутробной герпетической или цитомегаловирусной инфекций у женщин г. Хабаровска наиболее вероятно за счет активизации персистирующей инфекции или суперинфицирования. В связи с этим следующей задачей было определение состояния новорожденных от матерей с маркёрами бессимптомной активизации персистирующей герпетической и/или цитомегаловирусной инфекций.

Эффективность антенатальной диагностики ВУИ

Для выполнения вышеуказанной задачи проведено два исследования. В первое включено 490 беременных женщин. Устанавливали значимость выявления таких маркёров продуктивной HSV и CMV-инфекции, как определение антигена, ДНК в генитальных мазках (МФА, МГНК), а также специфических IgM в сыворотках крови (ИФА). Маркёры активизации герпес-инфекций определены у 156 беременных (31,8±2,1?%).

Рис. 8. Отклонения в состоянии здоровья новорожденных в зависимости

от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Сравнивали состояние новорожденных у женщин, беременность которых протекала с ПН и продуктивной герпес-инфекцией (1 группа, n=106), женщин с ПН и отрицательными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (2 группа, n=38), женщин с нормально развивающейся беременностью и маркёрами продуктивной герпес-инфекции (3 группа, n=50) и женщин с нормально развивающейся беременностью и негативными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (4 группа, n=36).

При сочетании у матери ПН и маркёров активизации герпес-вирусных инфекций (1 группа) определены наиболее тяжелые отклонения в состоянии здоровья новорожденных. В этой группе чаще обнаруживали: асфиксию при рождении, ЗВУР, врожденные пороки и аномалии развития, респираторные нарушения. Манифестные формы ВУИ с клиническими проявлениями в виде энцефалита, гепатита, генерализованной инфекции встречались только в этой группе. Врожденная гидроцефалия диагностирована только у детей вирус-инфицированных матерей (1 и 3 группы, рис. 8).

У детей 1-й группы чаще находили неврологические синдромы, свидетельствующие о церебральной ишемии 2 степени: угнетение ЦНС, судорожный синдром, внутричерепная гипертензия, вегето-висцеральные нарушения (рис. 9).

Рис. 9. Неврологические синдромы у новорожденного в зависимости от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Результаты нейросонографии достоверно чаще фиксировали у новорожденных 1-й группы незрелость тканевых структур, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков. Субэпендимальные кисты определены только у детей 1-й группы (рис. 10).

В 3-й группе женщин беременность протекала физиологически, но маркёры бессимптомной продуктивной вирусной инфекции были выявлены. У новорожденных 3-й группы достоверно чаще, чем в 4-й, определены признаки поражения ЦНС, которые могут развиться вследствие ВУИ: незрелость тканевых структур мозга, перивентрикулярное повышение эхогенности, изменения в сосудистых сплетениях. Таким образом, обнаруженные при нейросонографии патологические изменения могут быть связаны не только с внутриутробной гипоксией плода, развившейся в результате ПН, но и с включением в патологический процесс образующегося при реактивации нового вирусного потомства.

Рис. 10. Результаты ультразвукового исследования мозга новорожденных

при развитии у матери ПН и наличии маркёров продуктивной герпес-инфекции (%)

Проспективное наблюдение детей до года показало, что в 1-й группе чаще регистрировали дистрофию по типу гипотрофии (38,3?%), задержку моторного и умственного развития (53,3?%, рис. 11). Неврологические отклонения не компенсировались к 1-му году у 30,0?% детей и сохранились в виде синдромов: нейромышечной дистонии, мозжечковых нарушений, гидроцефального синдрома. У них же отмечено снижение иммунологической реактивности, формирование иммунодефицитного состояния (28,4?%), которое проявилось большой частотой ОРВИ, бронхитов, пневмоний (43,3?%), гнойно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых (31,7?%), рецидивирующей герпетической инфекции (10,0?%). Тимомегалия и рецидивирующая герпетическая инфекция определены только при наличии маркёров продуктивной герпес-вирусной инфекции у матери (1 и 3 группа). Резидуальную энцефалопатию наиболее часто диагностировали в 3-ей группе.

Беременность окончилась летальным исходом для новорожденного или развитием стойкой психосоматической патологии у 9 из 156 детей от женщин с выявленными маркёрами активизации герпес-инфекций (5,8±1,9?%). Двое детей из 9 умерли с явлениями генерализованной ВУИ. Инвалидизирующие психосоматические заболевания установлены у 7 детей (2 – гидронефроз с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, 4 – окклюзионная гидроцефалия и расстройство психического развития, 1 – глубокая задержка нервно-психического развития).

Рис. 11. Заболеваемость детей до 1 года в зависимости от наличия при беременности

у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятным для новорожденного является сочетание у беременной ПН и продуктивной HSV- и CMV-инфекции. При этом у новорожденных достоверно чаще определяются тяжелые отклонения в состоянии здоровья (асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, манифестные признаки ВУИ, признаки церебральной ишемии 2-ой степени). В дальнейшем у 30–50 % этих детей сохраняются: резидуальная энцефалопатия, задержка умственного развития, иммунодефицитное состояние.

В связи с разработкой отечественными научно-практическими объединениями новых тест-систем для диагностики ВУИ во втором исследовании определяли прогностическую значимость выявления у беременных таких маркёров продуктивной ЦМВИ как ДНК-емия, маркёры первичной инфекции (анти-CMV IgM+ и IgG- и низкоавидные IgG), IgM к предранним (регуляторным) белкам CMV. Всего обследовано 220 беременных с ПН. Для исключения влияния других инфекций определяли маркёры герпетической инфекции, краснухи, токсоплазмоза, хламидиоза, уреамикоплазмоза.

ДНК CMV в крови обнаружили в 8 случаях, ДНК CMV в цервикальном канале – в 7, анти-CMV IgM к структурным белкам – в 7 (в том числе в 2 – маркёры первичной инфекции – анти-CMV IgM+ и IgG-), анти-CMV IgM к сверхранним белкам – в 7 случаях, низкоавидные IgG – в 1. Эти женщины составили группу риска по реализации внутриутробной ЦМВИ – всего 30 пациенток, или 13,6±2,3 % (1-я группа наблюдения).


загрузка...