Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики (16.02.2009)

Автор: Островская Ольга Васильевна

Практическая значимость работы

Проведен клинико-морфологический анализ эффективности подходов в ремоделировании комплекса исследований по специфической диагностике ВУИ. Предложена новая современная технология специфической диагностики, включающая изучение аутопсийного материала, плаценты, эндометрия. Анализ структуры перинатальной патологии и смертности способствует совершенствованию организации лабораторно-клинического обеспечения мониторинга перинатальных потерь, этиологически связанных с ВУИ.

Ввиду того, что TORCH-инфекции носят оппортунистический характер, часто протекают субклинически, доказательством этиологической роли возбудителя в развитии ВУИ у беременных и врожденных патологических процессов у плода является выделение возбудителя из биологических проб, обнаружение его антигена, генома (ДНК, РНК) в крови, пораженных тканях, регистрация специфических морфологических (гистологических, цитологических) изменений при летальных исходах, индукция иммунитета (детекция противовирусных IgM, низкоавидных G-антител, антител к предранним белкам, наличие сероконверсии или диагностического прироста антител).

Тяжесть перинатальной патологии в существенной степени зависит от сочетания плацентарной недостаточности с продуктивной инфекцией.

Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, позволили разработать новые, более рациональные подходы организации современной специфической диагностики ВУИ, включая исследование методом ПЦР аутопсийного материала, тканей плаценты и эндометрия, что способствует повышению достоверности оценки их роли в перинатальной патологии и разработке на их основе адекватных лечебных и профилактических мер по снижению удельного веса ВУИ.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Материалы, полученные в ходе выполнения работы, использованы в подготовке Закона Хабаровского края № 306 от 25.04.2001 г. «О краевой целевой программе «Охрана здоровья женщин, детей и подростков Хабаровского края на 2001–2005 гг.».

Результаты работы стали основой ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:

– Информационное письмо для врачей-гинекологов «Обследование женщин при подготовке к беременности», Хабаровск, 2000.

– Пособие для врачей акушеров-гинекологов и педиатров «Дородовая диагностика внутриутробных инфекций», Хабаровск, 2000.

– Методические рекомендации «Клинический материал для диагностики вирусных и бактериальных инфекций, условия забора и транспортировки», Хабаровск, 2004.

Получен патент на изобретение «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных» № 2005129856/15, решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г.

Результаты анализа постмортального фенотипа 480 погибших плодов и новорожденных с врожденными пороками развития введены в базу данных и внедрены в практику работы медико-генетической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» с 2005 г.

Полученные материалы использованы для обучения на рабочем месте, на научно-практических семинарах врачей ФГУЗ Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Территориального центра Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенской областной больницы, детской инфекционной больницы Петропавловска-Камчатского, детской больницы г. Комсомольска-на-Амуре, врачей акушеров-гинекологов в селе Троицком Нанайского района Хабаровского края. Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, врачей-лаборантов на сертификационных циклах ИПКСЗ, в клиническую практику ГУЗ «Перинатальный центр», женских консультаций №№ 2, 3 г. Хабаровска, патологоанатомического отделения ДККБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Доля ВУИ как основной причины перинатальной смертности возросла в последние годы в 3,5–4,2 раза, что объясняется ухудшением состояния здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности, ростом числа экстрагенитальных заболеваний, тяжелых анемий, болезней мочеполовой системы в 2–16 раз, снижением иммунно-эндокринного статуса. Высокая частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных (63,8?%) указывает на существенно более высокую значимость инфекционной патологии в развитии перинатальной смертности по сравнению с данными официальной статистической отчетности.

Выявление маркёров репликации HSV и CMV в сочетании с плацентарной недостаточностью у беременной имеет существенное диагностическое и прогностическое значение для состояния новорожденного. У новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью и продуктивной герпес-инфекцией достоверно чаще диагностируются: тяжелая асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, ВУИ с манифестными проявлениями в виде энцефалита, гепатита, в генерализованной форме, признаки церебральной ишемии 2-ой степени. В дальнейшем у 30–50 % этих детей сохраняется резидуальная энцефалопатия, отмечается задержка моторного и умственного развития, формируется иммунодефицитное состояние.

У новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и маркёрами репродукции HSV и CMV с помощью нейросонографии определяются признаки инфекционного поражения структур мозга: незрелость тканевых структур, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений боковых желудочков, дилатация желудочков, перивентрикулярное повышение эхогенности.

Обнаружение маркёров активизации хламидиоза при беременности с плацентарной недостаточностью ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным прерыванием беременности и церебральной ишемией новорожденных. Хламидиоз часто сопровождается инфекцией плода in utero, что подтверждается определением ДНК Chl. trachomatis в плацентах с выраженными патологическими изменениями (воспалительными, дефектами и кистами, аномалиями прикрепления плаценты) – в 45,0?%.

ПЦР – информативный, точный и быстрый метод, открывающий новые возможности в диагностике ВУИ, позволяющий выявлять широкий спектр вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых, в одной пробе, практически в любом клиническом материале, в частности аутопсийном и биопсийном. Метод эффективен для экспресс-диагностики ВУИ у новорожденных, а также при фетоинфантильных потерях и летальных врожденных дефектах развития. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается наличием альтеративно-продуктивных, фиброзно-склеротических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками иммунодефицитного состояния. Верификация инфекционных агентов при внутриматочной гибели плода, врожденных летальных дефектах развития способствует адекватной реабилитационной терапии женщин с потерей плода в анамнезе и прогнозированию исходов будущих беременностей.

Апробация работы

Научные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны детского и взрослого населения Дальневосточного региона» в рамках 2-го симпозиума «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003; научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2004; заседании Проблемной комиссии 37.13 «Физиология и патология дыхания», Хабаровск, 2004; выездном заседании Проблемной комиссии 53.12 «Физиология и патология дыхания» межведомственного научного совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, Хабаровск, 2004; международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока», Владивосток, 2004; Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток, 2005; заседании Проблемной комиссии 37.04 «Охрана здоровья матери и ребенка», Владивосток, 2005; II Региональной научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале ХХI века», Хабаровск, 2005; отчетной конференции исполнителей проектов регионального конкурса РФФИ «Приамурье», Хабаровск, 2005; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе», Хабаровск, 2006; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе», Хабаровск, 2007; заседаниях Хабаровского отделения Всероссийских научных обществ эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, акушеров-гинекологов (2000–2007 гг.); на сессии Президиума СО РАМН, Новосибирск, 2007; на 26 сессии общего собрания СО РАМН «Роль фундаментальной медицины в проблеме формирования здоровья населения Сибири», Новосибирск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» к 70-летию Хабаровского края, Хабаровск, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 основные научные работы, в том числе 12 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, в сборниках международных конгрессов за рубежом – 3, в сборниках материалов международных конгрессов, форумов в Москве – 10, патент РФ на изобретение в области медицины – 1, раздел в монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 5-ти глав с изложением результатов собственных исследований, их обсуждения и выводов. Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы включает 271 отечественных и 219 иностранных источников.

Диссертация выполнена в рамках НИР Института охраны материнства и детства СО РАМН: «Тактика обследования и лечения женщин с персистирующими вирусными инфекциями», Г.Р. 01.9.90 001154, ИН 02.20.02 04816, тема получила грант по Федеральной целевой научно-технической программе «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении. Вирусная инфекция» (1999–2001 гг.); «Усовершенствование дородовой диагностики внутриутробных герпес-инфекций и хламидиоза», Г.Р. 01.20 0.120215 (2002–2006 гг.), ИН 02.2.007 038443; тема включена в план мероприятий по выполнению постановления IX сессии Общего собрания РАМН, 2000; «Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности», работа выполнена при поддержке РФФИ грант 04-04-97006 «Приамурье 2004», Г.Р. 0120.0 500685 (2004–2005 гг.). Научным руководителем, ответственным исполнителем и соисполнителем этих тем является автор диссертации.

Личный вклад автора: разработка дизайна исследования, организация работы на всех этапах от создания ПЦР-лаборатории, определения возбудителей ВУИ методами БКМ и МФА до анализа, систематизации, статистической обработки результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования были женщины репродуктивного возраста Хабаровского края, беременные и их дети, а также аутопсийный материал от погибших плодов и новорожденных. Количество проведенных исследований и используемые методы указаны в табл. 1. Инфицированность женщин TORCH-инфекциями определена путем исследования мазков цервикального канала у 2 730 женщин и 118 девочек, а также с помощью выявления антител к перинатально-значимым инфекциям у 850 взрослых и 162 детей (табл. 1, разд. 1).

ПЦР-анализ проведен сертифицированными тест-системами АмплиСенс (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Учет результатов ПЦР осуществляли методом электрофореза в 2,0?% агарозном геле с регистрацией видеосистемой «Gel-Imager» (Россия) или методом гибридизационно-флюоресцентной детекции «по конечной точке» (детектор «Джин», пр-во «ДНК-технология», Россия).

При ДНК-зондовой гибридизации (МГНК) пробы цервикального канала обрабатывали и гибридизировали с биотиновым зондом с помощью тест-системы «ДОТ-спот гибридизация» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Количественное определение микоплазм в генитальных мазках выполнено культуральным экспресс-методом с помощью стандартизированного диагностического набора «Микоплазма ДУО» (производство «Био-Рад-Лаборатории», Франция) у 70 женщин с положительным результатом ПЦР на Ur. urealyticum.

Таблица 1

Методы выявления маркёров перинатально-значимых инфекций

и количество проведенных исследований

Направление

исследований Методы Кол-во

обследованных Кол-во

анализов


загрузка...