Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки (16.02.2009)

Автор: Захарченко Александр Александрович

Тяжесть язвенно-некротических изменений Балл оттока по R.Rutherford

4,5 – 7

7,5 – 8,5

9 - 10

Трофическая язва с поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки (n=18)

Гнойно-некротическая рана

с распространением процесса на сухожилие, костные структуры (n=31)

Сухая гангрена одного или нескольких пальцев стопы (n=13)

Влажная гангрена одного или нескольких пальцев стопы (n=11)

Сухая гангрена дистальной части стопы (n=4)

Влажная гангрена дистальной части стопы (n=7)

Всего: 22 38 15 9

С баллами оттока более 7,5 оперировано 24 (28,6%) пациента, это соотношение обусловлено, по-видимому, тем, что большая часть больных с тяжелыми поражениями дистального артериального русла подвергается первичной ампутации ввиду необратимости ишемических повреждений.

В предоперационном периоде консервативное лечение обязательно включало адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, коррекцию ишемических нарушений, основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунокоррекцию, сеансы ГБО, детоксикационные методы лечения. У 33 (39,2%) больных с СД использовали диетотерапию, инсулинотерапию с последующим переводом на базис-болюсный метод. У 24 из 29 больных (больные с суточными цифрами сахара крови выше 7 ммоль/л) уровень глюкозы удалось снизить до 5,6±0,6 ммоль/л. Курс пульс-терапии с целью купирования неспецифических воспалительных явлений проведен 9 (10,8%) пациентам с облитерирующим тромбангиитом.

В протокол обследования больных, которым планировалась реконструктивная операция с прогнозируемым введением антикоагулянтов, включали фиброгастроскопию, которую выполняли всем больным. В 17 (20,2%) случаях обнаружили язвенные дефекты (в 2-х случаях в антральном отделе желудка, а в 15 – в луковице 12 перстной кишки), которые потребовали противоязвенного лечения с контрольной ФГДС. Эксфузия аутокрови в количестве 300-400 мл. применена у 31 пациента (36,9%) за 1-2 суток до реконструктивной операции.

Лечение ран и язв заключалось в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей. Необходимо отметить, что при отсутствии тенденции к отграничению "сухого" некроза дальнейшее ведение таких ран считалось бесперспективным. По экстренным показаниям после детоксикации, компенсации гемодинамики и показателей углеводного обмена выполняли паллиативные операции — вскрытие и дренирование флегмон стопы.

Режимы ГБО перед проведением реконструктивных операций у больных с ишемией нижних конечностей IV степени применили у 69 больных (82,1%), из них у 28 (33,3%) с сопутствующим сахарным диабетом, у 9 был (10,7%) облитерирующий тромбангиит.

В результате проведения предоперационной подготовки мы получили: улучшение коронарного кровотока у 78,8% больных; купирование ангинозных приступов, стабилизацию АД и углеводного обмена, рубцевание язв желудка и 12 перстной кишки – у 100% пациентов; прирост ТсРО2 у 27,4%; переход влажного некроза в сухой у 18,2% больных. Все это свидетельствовало о крайней необходимости и высокой эффективности подготовительных мероприятий.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Показания к реваскуляризирующим операциям на сосудах нижних конечностей были следующие: а) изолированные и "многоэтажные" окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного, бедренно-подколенного и берцового сегментов; б) проходимость одной и более артерий голени; в) окклюзия всех артерий голени, но при сохраненной проходимости подколенной артерии.

Противопоказаниями к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах мы считали: возраст больных старше 75 лет; наличие выраженных сопутствующих заболеваний или тяжелых осложнений основного заболевания (диабетическая нефропатия, кардиопатия, энцефалопатия); сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом.

Нами выполнены следующие виды реваскуляризирующих операций с целью купирования критической ишемии (табл.3).

Таблица 3

Виды реконструктивных операций у больных основной группы

Аорто – бедренное шунтирование

5 (5,9%)

Подвзошно – бедренное шунтирование 9 (10,7%)

Бедренно – подколенное шунтирование выше щели

коленного сустава 34 (40,6%)

Бедренно – подколенное шунтирование ниже щели

Коленного сустава 10 (11,9%)

Профундопластика 8 (9,6%)

Бедренно тибиальное шунтирование 3 (3,5%)

РЭД + РЭП 6 (7,1%)

Артериализация венозного кровотока стопы 9 (10,7%)

Итого 84 (100%)

С изолированными поражениями магистральных артерий оперированы 33,3% (28) больных. При этом следует отметить, что проксимальные поражения подвздошных сосудов лишь в 6,6% случаев приводили к развитию IV степени ишемии. Абсолютное большинство язвенно-некротических осложнений на стопе (93,4%) обусловлено вовлечением в патологический процесс бедренных и берцовых артерий.

При окклюзии аорто-бедренного сегмента основным хирургическим вмешательством остается аорто-бедренное (подвздошно-бедренное) шунтирование с созданием дистального анастомоза с ОБА, а при окклюзии ПБА – со стволом ГБА. Операции, при необходимости, дополняли эндартерэктомией с различными видами пластики. У 2-х больных с изолированными окклюзиями подзвдошных артерий выполнено подвздошно-бедренное и аорто-бедренное линейное шунтирование синтетическим протезом.

У 19% (16) пациентов с изолированными поражениями бедренно-подколенного сегмента выбор способа реваскуляризации с инфраингвинальной окклюзией диктовалось состоянием подколенной и берцовых артерий. Прямое включение в кровоток подколенной или хотя бы одной берцовой артерии обеспечивало кровоснабжение конечности и быстро устраняло ишемию.

Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава мы выполнили в 8 (50%) случаях. Показаниями к данному вмешательству были: отсутствие гемодинамически - значимых поражений аорто-подвздошного сегмента, окклюзию ПБА и отсутствие или наличие гемодинамически значимого стеноза ГБА (более 50%) и наличие проходимой подколенной артерии выше щели коленного сустава с проходимой и функционирующей на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерией.


загрузка...