Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки (16.02.2009)

Автор: Захарченко Александр Александрович

Работа изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 193 отечественных и 187 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 66 рисунками, 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основа на изучении результатов лечения 150 больных с язвенно-некротической стадией хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзионно-стенотического поражения магистральных артерий нижних конечностей различного генеза. Абсолютное большинство больных были мужского пола – 134 (89,3%), женщин - 16 (10,7%), средний возраст составил 57,9±7,3 года.

Среди нозологических форм, приведших к декомпенсации кровообращения, облитерирующий атеросклероз (ОАС) диагностирован у 77 (51,3%) больных, атеросклероз и сахарный диабет (СД) в 48 (32%) случаях, облитерирующий тромбангиит (ОТ) диагностирован у 25 больных (16,7%). У 66 (78,5%) больных основной группы имелись сопутствующие заболевания, среди которых доминировали ИБС (64%) и ГБ (64,6%).

Продолжительность заболевания от появления признаков перемежающейся хромоты до возникновения очагов деструкции стоп варьировало от 2 месяцев до 25 лет, в среднем составило 3 года 8 месяцев. Длительность существования трофических изменений от 1 месяца до 3-х лет, в среднем составила 7 месяцев. Продолжительность заболевания сахарным диабетом в среднем составила 6 лет. На предыдущих госпитальных этапах 8 (9,5%) больных перенесли различные оперативные вмешательства по поводу окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий нижних конечностей.

Больным в до- и послеоперационном периодах проводили следующие исследования: радиоизотопное исследование тканевого кровотока, ультразвуковую допплерографию, допплеросфигмоманометрию, измерение транскутанного напряжения кислорода в тканях, дигитальную субтракционную ангиография, интраоперационную рентгенотелевизионную ангиоскопию. При анализе результатов лечения использовали следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ, логистическую регрессию для двоичных откликов, многомерный регрессионный анализ.

Оценка результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения производили на основании классификации, предложенной R. Rutherford в 1997 году. Для оценки степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию R.Fontain – А.В. Покровского (1972), все больные соответствовали ІV степени по данной классификации.

Все пациенты распределены на группы с целью облегчения систематизации и изучения результатов лечения. В основную группу вошли 84 пациента, которым были выполнены реваскуляризирующие операции с целью купирования артериальной ишемии. В контрольную группу включены 66 больных, которым проводилось изолированное консервативное лечение, либо в сочетании с поясничной симпатэктомией. Из исследования исключены 34 больных с гнойно-некротическими поражениями, которым выполнена первичная ампутация конечности, показаниями к которой мы считали наличие нарастающей ишемии и невозможность ее коррекции хирургическим путем, прогрессирующая гангрена с мышечной контрактурой и язвенно-некротическими изменениями тканей, выходящими за пределы стопы. Такую ишемию мы расценивали как необратимую, а реваскуляризацию бесперспективной.

По характеру деструктивных изменений установлено, что в основной группе влажная гангрена отмечена у 13 (15,5%), сухая гангрена у 34 (40,5%) пациентов, а в 37 (44%) случаях имели место язвенные дефекты стоп различной локализации. В контрольной группе ишемические трофические язвы различной локализации были в 30 (45,4%), сухая гангрена - в 27 (40,9%), а влажная в 9(13,7%) случаях.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе больных основной группы смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена в 83,3% наблюдений, аэробная – в 11,7%, а у 5% больных роста микрофлоры не выявлено.

Основным методом лечения контрольной группы (66 больных) являлась комплексная ангиотропная терапия, направленная на стимуляцию коллатерального кровообращения. Параллельно проводили местное лечение язв, выполнялись этапные некрэктомии, санирующие операции. У 31 (48,4%) больного выполнена поясничная симпатэктомия.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предоперационная подготовка

В последнее время стало совершенно очевидным, что без радикальной коррекции артериального кровотока спасение конечности у больных с декомпенсацией кровообращения практически бесперспективно. Дальнейший анализ данной работы посвящен 84 больным, которым проведена реваскуляризирующая операция с целью восстановления магистрального кровотока по поводу ишемии нижних конечностей IV степени.

Основными задачами подготовки больных с гангренозно-некротической стадией ишемии к реконструктивным операциям мы считали:

Оценка локализации, характера, степени поражения магистрального артериального русла и состояния путей оттока.

Определение тяжести деструктивных изменений на стопе.

Оценка состояния и резервных возможностей органов и систем.

Комплексное консервативное лечение.

Лечение ран и язвенных дефектов.

На основании ангиографических данных 84 больных основной группы, которым в дальнейшем выполнена сосудистая реконструкция, разделены на две подгруппы: с изолированными и многоуровневыми поражениями магистральных артерий нижних конечностей. По локализации окклюзированных сегментов пациентов распределили следующим образом. Изолированные поражения: аортобедренного сегмента – 2 (2,5%), бедренно-подколенного сегмента – 16 (19%), берцового сегмента - 10 (11,9%) больных. Многоэтажные поражения: аортобедренного + бедренно-подколенно + берцового сегмента - 20 (23,8%), бедренно-подколенно + берцового сегмента - 36 (42,8%) пациентов.

Наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики облитерирующих заболеваний до настоящего времени является ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Исходные данные ПЛИ у больных с изолированным поражением были следующие: при поражении аорто-бедренного сегмента 0,28±0,03 (р=0,06), бедренно-подколенного сегмента 0,26±0,04 (р=0,003), берцового сегмента 0,12±0,08 (р=0,001). У пациентов с многоуровневыми поражениями показатели ПЛИ зафиксированы: при поражение аорто-бедренного сегмента в сочетании с поражениями артерий ниже паховой складки 0,3±0,02 (р=0,2); при сочетанном поражении бедренно-подколенного и берцового сегментов 0,26±0,03 (р=0,05).

Виды поражений стоп были следующие: трофическая язва с поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки у 21,4% (18) больных; гнойно-некротическая /гранулирующая рана с распространением процесса на сухожилие и костные структуры у 36,9% (31); сухая гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 23,8% (20); влажная гангрена 1 или нескольких пальцев стопы у 5,9% (5); сухая гангрена дистальной части стопы или пяточной области у 4,8% (4) и влажная гангрена дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени отмечены у 7,1% (6) пациентов.

По этиологическому фактору, как причине развития деструктивных изменений дистальных отделов конечностей, преобладал атеросклероз и составил 50% (42) случаев, синдром диабетической стопы выявлен в 39,3% (33), а облитерирующий тромбангиит – в 10,7% (9) наблюдений.

Учитывая изолированный характер поражения подвздошной или бедренной артерии, у всех больных данной группы балл путей оттока по R.Rutherford (1997) был равен от 1 до 3-х. Сохраненное дистальное русло позволяло провести максимальную реваскуляризацию. Характеристика больных основной группы по состоянию «путей оттока» представлена в табл.1.

Таблица 1

Ангиографические данные «путей оттока» по R.Rutherford (1997)

у больных с многоэтажными поражениями

Балл «путей оттока»

по R.Rutherford (1997) Количество

больных %

Балл оттока 1 - 4 балла (две и более условно проходимых артерий голени) 11 19,6

Балл оттока 4,5 – 7 баллов (одна и более условно проходимые артерии голени) 25 44,6

Балл оттока 7,5 – 8,5 баллов (окклюзия двух и стеноз одной артерии голени) 11 19,6

Балл оттока более 8,5 (окклюзия всех артерий голени) 9 16,2

Всего 56 100

Нами прослежена зависимость тяжести деструктивных поражений стоп от состояния путей оттока (табл.2). Абсолютное большинство больных - 60 (71,4%) имели баллы оттока до 7, что свидетельствовало о сохранении проходимости берцовых артерий, резервных коллатеральных связей и условий для реконструкции.

Таблица 2

Зависимость формы гнойно-некротических поражений от состояния дистального артериального русла


загрузка...