МЕСТНАЯ СОЧЕТАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ (16.02.2009)

Автор: Фархат Файяд Ахмед

ФАРХАТ Файяд Ахмед

МЕСТНАЯ СОЧЕТАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.О.Янушевич) федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, КОЛОБОВ

профессор Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЗАРИЧАНСКИЙ

профессор Владимир Адамович

доктор медицинских наук, ЛОБАКОВ

профессор Александр Иванович

доктор медицинских наук, ПРОТАСОВ

профессор Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится: «17» марта 2009 г. в 14.00. часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «_____»___________________ 2008г.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение повреждений головного мозга и черепа является актуальной проблемой нашего времени, особенно при травмах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, которые значительно отягощают течение травматического процесса.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) среди всех повреждений человеческого организма по данным разных авторов достигает 30-50% (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000, M. Dearden, 2000 г.) и в развитых странах остается основной причиной смертности людей молодого возраста. По данным российских авторов в структуре ЧМТ ушибы мозга и его сдавления встречаются с частотой 30-40 случаев на 100000 населения (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., 1998). Несмотря на то, что в последние годы разработаны различные алгоритмы ведения больных, получивших травму головного мозга, у многих из них не удается предотвратить летальный исход или серьезные последствия, даже у тех больных, которые по началу не расценивались как тяжелые. Остается актуальным выражение “больной с черепно-мозговой травмой, который разговаривает, но умирает” (Andrew I.R. Maas, Dearden M., Servadei F., Stocchetti N., 2000). Основной причиной этому является не только травма, но также вторичные вне- и внутричерепные осложнения у травматических больных, и, как следствие, они нередко не дооцениваются соответствующим образом, что порождает дефекты качества и объема проводимой терапии.

Большие трудности возникают при лечении больных с ограниченными травматическими внутричерепными гематомами (оболочечными и внутримозговыми). Этой группе больных, как правило, проводится экстренное хирургическое вмешательство как основной этап лечения. В послеоперационном периоде у них нередко возникают вне- и внутричерепные осложнения, среди которых наиболее частыми и тяжелыми являются гнойный очаговый энцефалит, менингит, менинго-энцефалит, абсцесс, церебральный арахноидит. Кроме того, в остром периоде травмы на фоне пролиферативных процессов в оболочках и веществе мозга, глиоза и атрофии мозгового вещества развиваются изменения, приводящие к возникновению различных последствий ЧМТ (гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, астено-вегетативный и диэнцефальный синдромы и др.) [Касумова С.Ю., 1999].

Следует отметить, что адекватно проведенное хирургическое вмешательство у пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, протекающих с картиной объемного воздействия на головной мозг излившейся кровью, не всегда может само по себе обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.

Актуальность проблемы лечения внутричерепных посттравматических гнойно-септических осложнений определяется общей тенденцией к росту госпитальной инфекции и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам (Ткачик И.П., 1999).

Очевиден факт, что снижение эффективности антибактериальной терапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальной флоры различного происхождения - негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также с формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности, что определяет их большее клиническое значение (Белобородов В.Б., 1998, Яковлев С.В., 1997).

Следует учесть, что воспалительные осложнения интракраниальной локализации в нейрохирургии имеют свои особенности. Это связано с тем, что воспалительный процесс протекает в условиях практически изолированного гематоэнцефалическим барьером пространстве на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ (Нуржиков С.Р., Имшенецкая В.Ф., 1996, Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998).

Неблагоприятное влияние на течение гнойного процесса у нейрохирургических больных вследствие ЧМТ или нейрохирургического вмешательства оказывает развитие вторичного иммунодефицита (Хилько В.А., Гайдар Б.В., Старченко А.А., 1995).

В литературе предлагается достаточно много вариантов схем антибактериальной терапии бактериальных осложнений интракраниальной локализации. Широко описано использование комбинированных путей введения препаратов (Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998, Garvey G., 1988, Gilbert D.N., Moellering R.C., 1998, Gorbach S.L., Mensa J., Gatell J.M., 1998).

Основными являются следующие пути введения препаратов: 1) парентеральный (внутривенный, внутримышечный), 2) интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный), 3) регионарное введение - длительная интракаротидная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата. Известен внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный в Центральном военном госпитале им. Н.Н. Бурденко, который предусматривает подведение катетера через бедренную артерию к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом (Щиголев Ю.С., 1996). Этот путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей.

Из вышеизложенного следует полагать, что проблема послеоперационного ведения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений на сегодняшний день не решена. Применение комплексного подхода к лечению этой категории больным с подключением методов иммунотерапии освещено недостаточно. Это и явилось причиной проведения настоящего исследования, изучения возможности улучшения результатов лечения этих пациентов, с включением в состав комплексной терапии антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, доставляемых в зону поражения мозга через регионарное сосудистое русло.


загрузка...