Современные технологии в органосохраняющем лечении миомы матки (16.01.2012)

Автор: Краснова Ирина Алексеевна

Признаками III стадии (3-12 месяцев) являлись полное восстановление микроциркуляции миометрия и кальциноз, лизис миоматозных узлов.

Для II и III стадии постэмболизационных изменений в виду продолжающегося уменьшения миоматозных узлов была характерна их миграция в сторону полости матки и экспульсия.

), применяющие ЭМА в своей практике, указывали, что в раннем послеоперационном периоде развивается клиническая картина, характерная для так называемого «постэмболизационного синдрома» (ПЭС).

Несмотря на популярность эндоваскулярного метода лечения, в литературе недостаточное внимание уделяется ПЭС как отдельной нозологической форме. До настоящего времени не определены формы ПЭС в зависимости от тяжести течения, не разработана тактика ведения больных при различных формах. Отсутствует единое мнение в отношении ведения больных с ПЭС.

Нами представлена оценка характерных клинических проявлений и изменений лабораторных показателей после ЭМА и впервые разработана клиническая классификация постэмболизационного синдрома в виде его 3-х основных форм: 1) болевой, 2) метаболической и 3) латентной.

При болевой форме постэмболизационного синдрома (диагностирована у 302 из 480) ведущими клиническими симптомами являлись:

Острые боли внизу живота различной степени выраженности продолжительностью от 1 до 5 часов вследствие острой ишемии миометрия – у 100%. Более выраженный болевой синдром отмечен при использовании эмболов мелкого диаметра и йодсодержащих рентген-контрастных сред.

?????{?:

??????i

???d?????i

???d?????R

????Eb??

1ии яичника и ее генезе после ЭМА.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр имело место у большинства (235 из 302) наблюдаемых с болевой формой ПЭС, лейкоцитоз до 9-10 тыс./мкл, а также незначительное повышение СОЭ у трети пациенток, что совпадало с данными литературы.

Кровяные выделения из половых путей в результате острой закупорки маточных артерий, провоцирующей десквамацию ее слизистой, в течение 7-10 суток после ЭМА - у каждой пятой.

У 45 (15%) больных отмечена тошнота, а также прочие редкие проявления ПЭС: рвота – у 5 (1,7%), дизурия с атонией мочевого пузыря – у 3 (1%).

Считаем важным выделить метаболическую форму постэмболизационного синдрома (у 98 из 480), развитие которой обусловлено поступлением продуктов аутолиза некротизированных миоматозных узлов в кровоток и возникновением ряда аутоиммунных и ферментативных реакций. Метаболическая форма развивалась на 3 сутки после ЭМА, длилась от 7 до 14 дней, требовала медикаментозной коррекции и наблюдения.

Для метаболической формы (98 из 480) были характерны клинические проявления ПЭС в виде тахикардии 90-110 ударов в минуту (у 98), слабости и недомогания (21), озноба (19), тошноты (5), боли внизу живота продолжительностью до 5-7 дней (14), длительной гипертермии (86). В этот период обнаруживаются: лейкоцитоз с одновременным сдвигом формулы до юных форм и появлением палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (100%), увеличение СОЭ до 22-50 мм/час (25), повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) вследствие цитолиза клеток опухоли матки в результате ишемического ее поражения (у 66), повышение белков острой фазы воспаления (у 19), уровня пролактина (у 5), изменения параметров гемокоагуляции (у 100%): повышение агрегационной способности тромбоцитов – на 22-34%; уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – на 17-45%.

Все показатели крови нормализовались к 2-3 месяцу после вмешательства. Лишь у 14 пациенток в возрасте 35-42 лет с гигантской миомой матки (более 25 недель беременности) некоторые параметры (СОЭ, С-реактивный белок, пролактин) вернулись к исходным значениям лишь к 3-4 месяцу после вмешательства.

Латентная форма постэмболизационного синдрома, выявленная у 80 из 480 (16,7%) больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, характеризовалась слабовыраженными клиническими признаками или их полным отсутствием при наличии изменений в лабораторных, биохимических или гормональных анализах крови. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, нами проводилась коррекция латентной формы с учетом патогенеза развития постэмболизационных изменений в организме.

Мы считаем, что возникновение ПЭС следует расценивать не как осложнение ЭМА, а как закономерную реакцию организма на морфофункциональные изменения, которые происходят вследствие вмешательства.

), не требующей стационарного наблюдения и лечения, является ошибочным и не позволяет в полном объеме провести профилактику возможных осложнений.

Нами установлено, что регресс клинических проявлений заболевания у больных с миомой матки после ЭМА обусловлен уменьшением размера миоматозных узлов и матки в целом. В ходе проведенных исследований выявлено уменьшение размеров матки после ЭМА: к 6 месяцам наблюдения – на 45-50%, к 12 месяцам – на 50-55%. У 158 пациенток размер матки через 6-12 месяцев после ЭМА был сопоставим с таковыми у здоровой женщины репродуктивного периода. У большинства больных за второй год наблюдения значимого изменения размеров матки не происходило, однако у 127 обследуемых при множественной миоме было зарегистрировано уменьшение матки на 65-70%. У 150 пациенток диагноз миомы матки был снят ввиду нормализации размеров матки и отсутствия изменений в структуре миометрия. У этих больных произошла либо экспульсия миоматозных узлов, либо выполнен второй этап лечения – миомэктомия.

Уменьшение размеров матки приводит к сокращению волокон миометрия и самопроизвольной экспульсии миоматозных узлов. Мы выявили определенные закономерности миграции миоматозных узлов, которая происходила по следующим направлениям в зависимости от исходной топографии:

Субмукозные (84), интерстициальные (296) и шеечные (2) узлы

в полость матки – у 151 из 382

межмышечно – у 231 из 382

У больных с субсерозными узлами (98) феномена миграции отмечено не было. Однако следует учитывать возможность их отшнуровывания, если имеется отдельный субсерозный узел на ножке при множественной миоме матки.

При наличии миграции ведущего миоматозного узла у 180 из 480 пациенток в зависимости от локализации узла и типа миграции нами показана необходимость выполнения после ЭМА ряда хирургических вмешательств: МЭ различными доступами или биполярная гистерорезекция.

Трансцервикальная миомэктомия механическим способом произведена у 67 из 180 наблюдаемых через 2-6 месяцев после ЭМА при уменьшении размеров субмукозных узлов и изменении их типа на 0 и I. Исходные размеры субмукозных узлов варьировали от 2 до 18 см. У всех имели место противопоказания или отсутствовали условия для выполнения миомэктомии без предварительной эндоваскулярной подготовки. Сроки проведения МЭ колебались от 3 дней до 18 месяцев в зависимости от локализации узлов:

пациенткам (21 из 67) с субмукозными узлами 0 и I типов МЭ произведена через 1-4 месяца после ЭМА; миоматозные узлы имели округлую или вытянутую форму, при более поздних сроках – мягковатую консистенцию;

у 46 пациенток с субмукозными узлами II типа (19) и интерстициальными узлами (27) трансцервикальная МЭ проведена в сроки от 3 до 18 месяцев; в полость матки выделились миоматозные узлы больших размеров (7-15 см в диаметре до ЭМА); по мере миграции они деформировались и были доступны для удаления;

у 6 больных субмукозные узлы 2-3 см в диаметре выделялись в полость матки в отдаленный период (от 6 до 18 месяцев после ЭМА); при гистероскопии они определялись в виде желтоватых образований округлой или овальной формы на широком основании; их консистенция оказывалась мягкотканной, узлы эвакуировались из полости матки при помощи кюретки; у 5 наблюдаемых происходило своеобразное «вытекание» миоматозного узла из цервикального канала.

Биполярная гистерорезекция выполнена 50 из 180 пациенток: субмукозные узлы (13 из 50) удаляли в течение первого года после ЭМА; интерстициальные (37) – после года наблюдений. Исходный диаметр миоматозных узлов варьировал от 13 до 18 см, после ЭМА объем узлов уменьшился на 45-50%. Показаниями к проведению биполярной гистерорезекции как II этапа лечения были:

появление условий для проведения гистерорезекции (уменьшение размеров матки и длины полости матки по зонду до 12 см и менее) – у 50;

уменьшение размеров миоматозных узлов и межмышечного их компонента – у 13;

уменьшение размеров и выделение в полость матки интерстициальных узлов – у 26;

формирование свищевого отверстия между интерстициальным миоматозным узлом и полостью матки – у 11.

Нами был проведен сравнительный анализ техники выполнения биполярной ГР у 95 пациенток с миомой матки: как самостоятельный метод – у 45 больных (IV группа), как второй этап лечения – у 50 (III А).

Определяющим фактором для использования гистерорезектора является размер и тип узла. У пациенток IV группы при наличии небольшой (до 2 см) субмукозной миомы матки I-II типов осуществляли резекцию по окружности узла, начиная с наиболее выступающей его части. Это позволяло при одновременном введении окситоцина добиться самопроизвольного выделения узла из ложа с минимальной травматизацией неизмененного миометрия. При размерах узла более 3 см сначала удаляли субмукозную часть узла и эвакуировали миоматозные массы из полости матки, затем производили энуклеацию оставшейся части узла по описанной выше технологии.


загрузка...