Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита и ХОБЛ: медико-социальные и организационно-методические аспекты (16.01.2012)

Автор: Гнатюк Олег Петрович

Предпринимаемые меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов, в том числе дополнительные денежные выплаты не привели к ожидаемому результату, в 2010 году число участковых врачей в крае вернулось к первоначальному значению 2006 года (рис. 5).

Рис. 5. Данные реестра участковой службы (врачей терапевтов и педиатров участковых и их средних медработников).

Системные нарушения при реализации дополнительной диспансеризации работающего населения приводят к оказанию не качественной медицинской помощи, отсутствию необходимых профилактических мероприятий и недостоверности ряда показателей официальной статистики.

Нарушения выявлены в различных районах Хабаровского края, преимущественно в муниципальных учреждениях здравоохранения, на которые возложены основные обязанности по диспансеризации. Эти нарушения связаны с высокой нагрузкой на врачей, осуществляющих диспансеризацию. Взаимосвязь обследования в центрах здоровья с дополнительной диспансеризацией и плановой амбулаторно-поликлинической помощью, как этапами оказания медицинской помощи практически не осуществляется, а динамическое наблюдение за пациентом, предусмотренное документами Минздравсоцразвития РФ является формальным, что подтверждается и результатами деятельности учреждений здравоохранения. Так, в 2010 году дополнительно обследовано более 102395 человек, а всего за 2010 год в крае впервые выявлено 717 человек с ХБ и неустановленным бронхитом, эмфиземой, что даже меньше чем в 2009 и 2008гг. В то же время при использовании новейшего оборудования в центрах здоровья у 65 тыс. обследованных обструктивные нарушения выявлены более чем у 5,2% пациентов. По официальным данным заболеваемости, с 2006 г. по 2010 г., несмотря на массовое обследование населения, выявленных больных ХБ и ХОБЛ, ни в абсолютных цифрах, ни в относительных, не стало больше. Таким образом, задача по выявлению больных ХБ и ХОБЛ в 2006-2010 гг. не являлась приоритетной для министерства здравоохранения РФ и органов исполнительной власти Хабаровского края.

За последние три года наметилась тенденция к сокращению числа участковых врачей и медицинских сестер, нуждающихся в повышении квалификации. В то же время «качественные» изменения, а именно, своевременное повышение квалификации медработников первичного звена, не повлияли на реально низкие знания по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ, что было нами выявлено при тестировании врачей терапевтов.

При решении задачи изучения распространенности и структуры ошибок, допускаемых в ходе спирографических исследований в учреждениях практического здравоохранения мы пришли к заключению, что дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ в медицинских учреждениях г.Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование достигает 3,9 (n= 616) (табл. 3). Таким образом, некачественные спирографические исследования имели большую распространенность, а ошибки носили системный характер.

Таблица 3

Распространенность и структура ошибок, допускаемых

в ходе спирографических исследований

Ошибки выполнения дыхательных маневров Частота ошибок (%)

1. ПОС от начала выдоха позже 0,1 сек. 82,3

2. Разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ более 150 мл. 65,0

3. Нарушение последовательности снижения объемной

скорости от ПОС до МОС-75

4. Преждевременное прерывание ФЖЕЛ (менее 1 сек.) 19,9

5. Продолжительность ФЖЕЛ менее 6 сек. 90,2

6. Закругленность вершины кривой форсированного выдоха 54,3

7. Резкое падение скорости потока в конце выдоха 8,2

8. Зазубренность кривой форсированного выдоха 19,1

9. По показаниям не выполнена проба с бронхолитиками 66,7

10. Ошибок не выявлено 7,8

Дополнительный целенаправленный анализ показал, что ошибки выполнения маневра ФЖЕЛ частично были связаны с полом (у женщин короче продолжительность маневра), возрастом (более позднее достижение ПОС, большие различия между ЖЕЛ и ФЖЕЛ обследуемыми старше 50 лет), фактом табакокурения (реже закругленность вершины кривой) наличием кашля (меньшая продолжительность маневра), мокротовыделения (чаще зазубренность кривой), одышки (реже встречалась закругленность вершины кривой). Выявленный высокий процент «брака» выполнения спирографий позволяет придти к выводу, что при нецеленаправленных в отношении диагностики ХОБЛ спирографических исследованиях в условиях реальной медицинской практики «случайное» выявление 1 стадии ХОБЛ по принятым критериям весьма проблематично. Для улучшения диагностики доклинических стадий ХОБЛ в условиях существующей медицинской практики региона требуется серьезная перестройка организации спирографических исследований.

Значение цитологических и микродиспергационных характеристик базального трахеобронхиального секрета в диагностике ХБ и ХОБЛ. С целью расширения возможностей ранней диагностики ХБ и ХОБЛ нами совместно с В.А. Добрых, И.Е. Мун, Е.В. Медведевой выполнен ряд исследований диагностической значимости количества экспирируемых пациентами ЭНВ и цитологических характеристик БТС. По данным этих исследований мы выявили существенное снижение объема экспирируемых ЭНВ у больных ХОБЛ в сравнении с аналогичными показателями объединенной группы больных ХБ и здоровых обследованных (рис.6).

Рис. 6. Значения количеств экспирируемых ЭНВ в мм 3 . 10 2 у больных ХОБЛ и пациентов контрольной группы

Выявленные различия позволили нам придти к заключению, что количество экспирируемых ЭНВ может быть биомаркером ХОБЛ. Разработка диагностического теста по существующей технологии четырехпольной таблицы [Р.Флетчер и соавт, 1998 г.] показала, что вероятность диагноза ХОБЛ при положительном значении теста (количестве экспирируемых ЭНВ меньше значения 0,55 мм3) равна 76,6 %, а шансы диагностировать ХОБЛ составляют 3,3 : 1.Точность теста как интегрального показателя его эффективности, составила 67,4% . В группе пациентов старше 60 лет, где заболеваемость ХОБЛ по нашим данным равна 20,2%, прогностическая ценность положительного результата теста составила 97,4 %. Отношение правдоподобия для положительного результата нашего теста составило 3,28, что означает, что шансы поставить диагноз ХОБЛ при объеме ЭНВ менее 0,55мм3, чем ошибиться в этом диагнозе представляются как 6,5:1. Предлагаемый тест обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности - 0,577 и специфичности -0,824. Изучение диагностической значимости цитоморфологических характеристик образцов БТС, полученных с использованием «фарингеальной ловушки», позволило нам выявить ранние воспалительные изменения слизистой бронхов, развивающиеся у молодых мужчин при непродолжительном табакокурении (показатель ПЛ менее 5).

Наиболее информативными для диагностики ранних изменений, связанных с ТК, оказались показатели абсолютного содержания нейтрофилов и коэффициента нейтрофилы /макрофаги. Сравнительные данные абсолютных значений содержания нейтрофильных микрофагоцитов в образцах БТС представлены на рис. 7. Из приведенных данных следует, что различия содержания нейтрофилов между сравниваемыми группами достаточно существенны. Чувствительность теста, при котором число нейтрофилов у курящих превышает 15 в 10 полях зрения составила 0,667 (66,7%), специфичность 0,774 (77,4%). Прогностическая ценность положительного результата теста составила 99,8%. Шансы подтверждения изменений, связанных с ТК, составили 6,9:1, а шансы исключения этих сдвигов при их наличии 1:5,7.

Рис. 7. Показатели содержания нейтрофилов в 10 полях зрения в образцах БТС.

Изменения, связанные с ТК, сходным образом диагностировались при использовании коэффициента нейтрофилы/макрофаги при граничном значении выше 0,3. Чувствительность теста составила 0,88 (88,0%), специфичность - 0,563 (56,3%). Прогностическая ценность положительного результата составила 99,8%. Шансы положительной диагностики в сравнении с возможностью ошибки составили 9,5:1, а шансы ложноотрицательной диагностики- 1: 9.

Другой задачей стал выбор цитоморфологического параметра образцов БТС, наиболее близко связанного с основным клиническим симптомом ХБ - хроническим кашлем при ТК. В качестве основы для разработки диагностического теста был выбран параметр количественного содержания нейтрофилов (граничное значение более 17 в 10 полях зрения образцов БТ (рис. 8).

Рис. 8. Показатели абсолютного содержания нейтрофилов в образцах БТС у молодых мужчин с одинаковыми параметрами ТК.

Чувствительность этого теста составила 0,789 (78,9%), специфичность - 0,889 (88,9%). Отношение правдоподобия положительного результата теста составило-7,11, а отрицательного - 0,24. При положительном значении теста вероятность правильного диагноза была 88,2 %, а шансы соответственно 7,5:1. При отрицательных результатах теста вероятность подтверждения диагноза была только 20,0% , а шансы - 0,2:1. Точность теста составила 83,8%, прогностическая ценность положительного результата-98,9%. Шансы подтвердить хронический кашель, чем ошибиться в этом диагнозе составили примерно 29:1, а шансы исключить при его наличии - 1:26. Таким образом, выявлен более высокий уровень нейтрофилеза у обследуемых с хроническим кашлем, чем при отсутствии кашля. Эти различия были статистически значимы (р < 0,02), что показывало, что хронический кашель не только ассоциируется с параметрами ТК, но и независимо от этого фактора связан с содержанием нейтрофилов в БТС. Таким образом, это позволяет считать заданный граничный параметр нейтрофилеза (более 17 клеток в 10 полях зрения) показателем, пригодным для использования в качестве биомаркера хронического кашля при табакокурении у молодых людей. Выявленная ассоциация хронического кашля и нейтрофилии образцов БТС свидетельствует о том, что получаемые с помощью «фарингеальной ловушки» образцы БТС достаточно адекватно отражают воспалительные изменения в нижних дыхательных путях и предлагаемые диагностические тесты могут найти свое практическое применение при оценке изменений в нижних дыхательных путях, связанных с ТК, т.е. в ранней диагностике ХБ.

В седьмой главе предложена модель оптимизации раннего выявления и профилактики ХБ и ХОБЛ в условиях современного российского Дальнего Востока. Согласно результатам проведенного исследования, основные причины и факторы риска хронического бронхита и ХОБЛ представляют собой комплекс взаимосвязанных условий, главной детерминантой которого является недооцененность важности проблемы (рис. 9). Внимание к проблеме раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ следует признать одним из важнейших условий повышения уровня индивидуального и группового здоровья, одним из ведущих направлений профилактики инвалидности и смертности.

Стратегические задачи, вытекающие из этой цели, на уровне субъектов федерации заключаются в разработке региональных программ борьбы с пожарами, курением, экологическими проблемами, снижении влияния изменений климата на здоровье граждан, действенном контроле реализации государственной программы повышения качества медицинской помощи населению, в усилении профилактической направленности системы здравоохранения и формировании здоровьесохраняющего поведения граждан.

Рис. 9. Проблемы диагностики ХБ и ХОБЛ в изменяющихся условиях.

Первое важное направление программы профилактики хронического бронхита и ХОБЛ – воспитание жизненных ценностей, ориентированных на здоровый образ жизни (Рис. 10).

Реализация этого направления связана с повышением уровня общего образования и культуры населения, с широкой информированностью населения о вреде курения и важности профилактики, формированием во всех возрастных группах населения сознательной и решительной неприемлемости курения, особенно среди медицинских работников. Участие общественных организаций, представляющих интересы пациентов, врачебного сообщества, средств массовой информации в пропаганде здорового образа жизни должно быть усилено.

Второй составляющей программы профилактики инвалидности в связи с хроническим бронхитом и ХОБЛ является оздоровление окружающей среды, улучшение условий жизни и работы. Мероприятия этого направления связаны с экологическим мониторингом на территориях региона, предупреждением и

Рис. 10. Программа профилактики ХБ и ХОБЛ.

своевременным тушением лесных пожаров, с санитарно-гигиеническим контролем и оздоровлением профессиональной среды, связанной с производственными вредностями. Рассмотренные выше направления профилактики хронического бронхита и ХОБЛ (и связанные с ними мероприятия) реализуются на уровне федеральных и региональных органов власти, в органах и учреждениях

образования, культуры.


загрузка...