Самопроизвольный аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация (15.08.2011)

Автор: Воропаева Екатерина Евгеньевна

1. Санаторно-курортное лечение (климатотерапия, ландшафтотерапия, рациональное питание, бальнео-, грязелечение, лечебный массаж, режим двигательной активности, психоэмоциональная разгрузка, фитококтейли и т.д.)

2. Коррекция гормональной функции яичников (по показаниям).

3. Лечение сочетанных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Продолжительность III этапа индивидуальна, в среднем, составляет 1-2 месяца.

Программа реабилитации РЗ после СВ повысила степень удовлетворенности пациенток: полностью удовлетворены оказанной медицинской помощью в женской консультации 98%, в стационаре – 90%.

Сравнительная оценка течения и исходов последующей беременности, состояния здоровья новорожденных у женщин, имевших НБ в анамнезе, показала, что у пациенток, которым была проведена реабилитация РЗ после СА по предложенной программе, достоверно реже возникают такие осложнения беременности, как ранний токсикоз, гестоз, гестационный пиелонефрит, угроза прерывания беременности на любом сроке гестации, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, много- и маловодие, внутриутробное инфицирование. Необходимо подчеркнуть, что у 100% пациенток, получавших общепринятую терапию, беременность протекает с осложнениями, которые приводят к госпитализации в стационар у 91,1% беременных данной группы, в то время как лишь 35,8% женщин после полного курса реабилитации получают стационарное лечение по поводу тех или иных осложнений беременности.

У женщин, которым была проведена реабилитация РЗ после СВ, значительно реже рождались недоношенные дети и дети в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития, с ППЦНС при отсутствии признаков внутриутробной инфекции. Частота преждевременных родов была ниже в 2,8 раза, СВ – в 12,7 раза.

Таким образом, восстановление наиболее значимых показателей состояния РЗ, а также их супругов, обусловливает физиологическое течение последующей беременности и родов, что приводит к улучшению перинатальных исходов и рождению здоровых детей.

Причиной невынашивания беременности является динамичное пространственно-временное сочетание условий, при которых нарушены гомеостаз организма беременной и его адаптация в окружающей среде, что не обеспечивает успешного вынашивания беременности и приводит к выкидышу. Среди условий невынашивания беременности следует различать необходимое, без которого выкидыш не развивается, и добавочные, нередко множественные, условия, способствующие реализации причинного основания.

На современном этапе наблюдается патоморфоз самопроизвольных абортов, проявляющийся особенностями структуры, сроков и механизма прерывания беременности, изменениями медико-социального портрета и состояния репродуктивного здоровья пациенток, страдающих невынашиванием беременности. В структуре самопроизвольных абортов наблюдается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности, выкидышей на сроках 5-8 недель и уменьшение частоты поздних выкидышей. Имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности, к уменьшению частоты привычного невынашивания беременности, достоверно реже встречаются пациентки с тремя и более выкидышами, а также с самопроизвольным абортом после преодоления первичного бесплодия. В механизме самопроизвольного прерывания беременности преобладает инфекционно-воспалительный генез. Достоверно уменьшилась доля пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста, занятых на промышленном производстве и учащихся, увеличилось количество домохозяек, женщин, имеющих сексуальный дебют до 18 лет, хронические воспалительные заболевания половых органов, генитальную микоплазменную и герпетическую инфекцию, опухолевидные образования яичников. Достоверно чаще пациентки используют контрацепцию, реже прибегают к повторным хирургическим абортам.

Реализации самопроизвольного аборта способствуют следующие факторы: социальные – некомфортные жилищные условия; низкий уровень дохода семьи; производственные – производственные вредности, преимущественно психоэмоциональное напряжение в процессе повседневной трудовой деятельности; воздействие продуктов промышленного производства (загазованность, электромагнитное излучение, вибрация, радиационный фактор); психологические – сильные переживания по поводу рядовых конфликтных ситуаций в семье; снятие стресса путем табакокурения, необходимость дневного сна; гигиенические – отсутствие регулярного четырёхразового питания; пренебрежение горячей пищей домашнего приготовления; низкая физическая активность и табакокурение до наступления данной беременности; безразличное отношение к курению супруга и коллег по работе; медицинские – незапланированная беременность, отсутствие предгравидарной подготовки; невыполнение рекомендаций врача вследствие финансового неблагополучия или недостаточной комплаентности этих рекомендаций.

Во всех наблюдениях ранних и поздних самопроизвольных выкидышей при морфологическом исследовании абортного материала выявляется комплекс признаков инфекционно-воспалительного процесса с преимущественно восходящим путём распространения инфекта. При бактериальном и микоплазменном генезе поражения определяется воспалительный экссудат с преобладанием фибрина, гранулоцитов, наличием немногочисленных лимфоцитов и плазмоцитов в элементах амниона, хориальной пластине, межворсинчатом, перигландулярном и периваскулярном пространствах. При хламидийной инфекции регистрируется очаговая периваскулярная вакуолизация клеток стромы прилежащего эндометрия, а в гландулоцитах желез – ШИК-позитивная зернистость. При папилломавирусной инфекции, кроме прямого поражения трофобласта, отмечается повреждение эндотелия сосудов с явлениями тромбоза и вторичными циркуляторными расстройствами. При герпесвирусной инфекции имеет место полиморфизм пораженных клеток эндометрия, проявляющийся гиперхромией, полигональным неравномерным увеличением, полиплоидией, амитотическим делением ядер, внутриядерной вакуолизацией с формированием эозинофильных включений в ядрах и цитоплазме эпителиоцитов. У 72,4% женщин со спорадическим самопроизвольным абортом имеются структурные признаки неразвивающейся беременности, у 25% - эндокринных нарушений в виде отставания секреторной трансформации слизистой оболочки матки, у 16,8% - хромосомной патологии плодного яйца. При привычных самопроизвольных выкидышах неразвивающаяся беременность, эндокринные нарушения и хромосомная патология плодного яйца имеют место в 75,9%, 20,5% и 18,8% наблюдений соответственно.

Женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности, в 2 раза чаще предъявляют жалобы, характерные для воспалительных заболеваний органов малого таза, астенического синдрома, имеют хроническую соматическую патологию (92,8%), достоверно чаще применяют комбинированные оральные контрацептивы с целью контрацепции, имеют гинекологические заболевания (83%), в частности, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, генитальные хламидийную, микоплазменную, рецидивирующую герпетическую (ВПГ 1,2 и ЦМВ) инфекции, врожденные аномалии развития матки.

У пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем имеет место высокий процент дисбиотических изменений микробиоценоза влагалища, что создаёт условия для инфицирования полости матки. В ткани эндометрия различные микроорганизмы выявляются в 100%, при этом у 73,8% пациенток регистрируются ассоциации микроорганизмов. В случаях спорадического самопроизвольного аборта превалируют бактериально-микоплазменные и микоплазменно-вирусные ассоциации, а при привычном самопроизвольном выкидыше – бактериально-микоплазменные, бактериально-бактериальные и микоплазменно-вирусные ассоциации. У женщин с привычным невынашиванием беременности в 2 раза чаще регистрируется генитальный герпес в стадии активации. У подавляющего большинства пациенток с невынашиванием беременности имеет место хроническая вирусная инфекция неуточненной локализации, в латентной стадии, представленная ассоциацией ВПГ 1,2 и ЦМВ.

Морфофункциональными особенностями эндометрия при хроническом эндометрите и невынашивании беременности являются мозаичность воспалительно-дисрегенераторных изменений, паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и отсутствие адекватных секреторных преобразований желез эндометрия. При привычном невынашивании беременности достоверно более выражены явления фиброза стромы эндометрия, повреждение рецепторного аппарата, угнетение тканевых протективных иммунных реакций, снижение уровня экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР-2 и ММР-9). При высокой степени активности хронического эндометрита уровень экспрессии матриксных металлопротеиназ и эпидермального фактора роста в эндометрии повышается. Воспалительный процесс в эндометрии имеет структурные и молекулярные особенности в зависимости от характера инфекционного патогена: интенсивные процессы апоптоза, явления атрофии эндометрия при бактериально-микоплазменных ассоциациях; тромбоваскулиты и повышение пролиферативной активности эндометриальных желёз при вирусной инфекции; выраженная фибробластическая трансформация клеток стромы эндометрия, фиброз при хламидийной инфекции. При хроническом эндометрите отмечены резкое угнетение бактерицидных свойств маточной слизи, гиперпродукция нейтральной слизи, угнетение двигательной активности реснитчатых клеток, что может способствовать персистенции микроорганизмов в эндометрии, обусловливать развитие в нём воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных процессов, местных иммунопатологических реакций, нарушающих процесс имплантации плодного яйца.

Причины самопроизвольных абортов являются сочетанными. У 100% женщин со спорадическим и привычным невынашиванием беременности выявляется инфекционно-воспалительный фактор, в частности, хронический эндометрит; у 47% - гипофункция яичников различного генеза; у 16,9% - тромбофилии, при этом нарушения в системе гемостаза достоверно ассоциированы с микоплазменной и герпес-вирусной инфекцией неуточненной локализации в латентной и активной стадии; у 55,7% женщин с первичным привычным невынашиванием беременности зарегистрированы аллоиммунные нарушения, при этом гистосовместимость по 3 и более антигенам отмечена у 40,9%. Анатомические причины невынашивания беременности (врожденные аномалии развития матки, миома матки) выявлены у 8,8% пациенток, у 13,3% – подтверждена истмико-цервикальная недостаточность. Частота «вариантов» кариотипа у супружеских пар с невынашиванием беременности составила 3,3%. Хромосомная аномалия плодного яйца выявлена у 18,7% женщин. Причина потери беременности, ассоциированная с мужским фактором, зарегистрирована у 93,9% супружеских пар.

По данным лейкограммы крови, у 96,4% женщин с самопроизвольными абортами наблюдаются неблагоприятные адаптационные реакции в виде реакции стресса, или пациентки находятся в зоне повышенной активации, имеют перенапряжение адаптационных возможностей и угрожаемы по срыву адаптации функциональных систем организма, либо имеют неполноценность напряжения реакции. Данные ритмокардиографии (патологическое снижение парасимпатической протективной регуляции синусового узла) также свидетельствуют об уменьшении способности организма к реализации компенсаторных реакций и снижении адаптационного потенциала. Каждый случай самопроизвольного аборта является стрессовым фактором, обусловливающим срыв деятельности регуляторных гомеостатических систем организма.

Воздействие вредных факторов окружающей среды может явиться одним из условий развития синдрома потери плода. Продукты металлургического производства, в частности, микроэлементы Mn, Zn, Cu, Ni, могут депонироваться в биосубстратах беременной женщины и индуцировать неразвивающуюся беременность. При хроническом профессиональном контакте женщин или обоих супругов с внешним ?-излучением и/или внутренним ?-излучением достоверно повышается частота синдрома потери плода. На развитие последнего у этой категории пациенток существенное влияние оказывают также хронические инфекционно-воспалительные заболевания половых органов.

Полученные данные о специфике патоморфоза самопроизвольных абортов, состоянии репродуктивного здоровья, о значимых структурно-функциональных нарушениях в репродуктивной системе и дисрегуляции деятельности основных гомеостатических систем у пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем, о причинах и условииях, способствующих реализации самопроизвольного аборта, диктуют необходимость реабилитации репродуктивного здоровья женщин уже после первого самопроизвольного выкидыша.

Разработанная программа реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного выкидыша, включающая организационные, диагностические и лечебно-восстановительные технологии, повышает качество и доступность восстановительного лечения, удовлетворённость пациентки оказанными услугами, позволяет при последующей беременности уменьшить частоту самопроизвольных выкидышей в 12,7 раза, преждевременных родов – в 2,8 раза, осложнений беременности, требующих госпитализации, в 2,5 раза, а также улучшить перинатальные исходы: достоверно реже дети рождаются в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития, признаками перинатального поражения центральной нервной системы при отсутствии внутриутробной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

После самопроизвольного аборта необходима реабилитация репродуктивного здоровья женщины независимо от количества самопроизвольных выкидышей с учётом всех причин и условий, способствующих реализации самопроизвольного прерывания беременности.

Патоморфологические и молекулярно-биологические особенности воспалительного процесса в слизистой оболочке матки диктуют необходимость не только эффективной элиминации инфекционного агента, но и проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление структурно-функциональных характеристик эндометрия.

Особенности системного иммунитета у женщин с невынашиванием беременности (активация клеточных и гуморальных факторов защиты наряду с несостоятельностью функциональной активности нейтрофилов) могут свидетельствовать о роли инфекционно-воспалительного фактора в генезе самопроизвольного аборта независимо от наличия или отсутствия других причин и требуют, наряду с элиминацией инфекционного патогена, коррекции иммунных нарушений.

Особенности свободнорадикальных процессов у женщин с невынашиванием беременности (активация перекисного окисления полярных липидов, функционирующих в водной фазе, и реакций карбонилирования белков на фоне снижения общей антиокислительной активности плазмы крови) свидетельствуют о целесообразности применения в программе реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного аборта антиоксидантов, действующих в водной фазе.

У пациенток, перенесших самопроизвольный аборт, имеет место синдром эндогенной интоксикации, что подтверждают результаты ритмокардиографии: патологическая дисрегуляция пейсмекерной активности синоатриального узла сердца в виде высокочастотной непарасимпатической периодики вариабельности сердечного ритма, патологических паттернов реагирования и восстановления в стимулирующих разнонаправленных пробах. Это обусловливает необходимость детоксикационной терапии в программе реабилитации репродуктивного здоровья этих женщин.

Любое воспалительное заболевание мужской половой системы следует рассматривать как причину потери беременности, ассоциированную с мужским фактором, и учитывать его при реабилитации супружеской пары после самопроизвольного аборта. Необходимо тщательное андрологическое обследование мужчин из супружеских пар с невынашиванием беременности независимо от количества самопроизвольных абортов в анамнезе с патогенетической коррекцией выявленной патологии, так как количественно-качественные показатели эякулята мужчин из семей с невынашиванием беременности достоверно хуже, чем у супругов пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией.

Принципы программы реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного выкидыша: 1) максимально раннее начало лечебно-восстановительных мероприятий, их этиологическая и патогенетическая обоснованность, отсутствие полипрагмазии; 2) принцип индивидуального подхода к пациентке; 3) доступность; 4) внедрение скрининговых диагностических технологий; 5) комплексные оздоровительные технологии с использованием арсенала немедикаментозных средств (фитотерапия, природные и преформированные физические факторы, здоровое питание); 6) принцип динамического контроля за эффективностью проводимых реабилитационно-оздоровительных мероприятий; 7) принцип преемственной деятельности стационарного, амбулаторного и санаторно-курортного звеньев муниципальных учреждений здравоохранения; 8) ориентированность на пациентку, вовлечение пациентки и ее близких в процесс принятия решений относительно здоровья и благополучия женщины, а также ориентация на степень удовлетворенности пациентки оказанным восстановительным лечением.

8. Задачи I этапа реабилитации репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного аборта: 1) оценка структурно-функционального состояния эндометрия, хориона с целью выявления возможных причин самопроизвольного выкидыша и планирования восстановительного лечения; 2) выявление репродуктивно значимых инфекций; 3) оценка степени эндогенной интоксикации и адаптационного потенциала пациентки; 4) предотвращение инфекционно-воспалительных осложнений после опорожнения полости матки с учетом этиологических и патогенетических особенностей патологического процесса; 5) получение анальгетического, стресс-лимитирующего эффекта; 6) передача подробного выписного эпикриза с дальнейшими рекомендациями по восстановлению репродуктивного здоровья в женскую консультацию.

Задачи II этапа реабилитации репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного аборта: 1) восстановление структурно-функционального состояния эндометрия; 2) восстановление физиологического состояния влагалищной среды; 3) коррекция иммунологических нарушений; 4) коррекция адаптационного потенциала и антиоксидантного статуса; 5) психотерапия; 6) эндоэкологическая реабилитация; 7) продолжение обследования для установления причин самопроизвольного выкидыша: консультация клинического генетика при обнаружении аномалий кариотипа продуктов зачатия; оценка состояния репродуктивного здоровья мужчины из супружеской пары с невынашиванием беременности, оценка состояния соматического здоровья пациентки.

Задачи III этапа реабилитации репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного аборта: 1) контроль за эффективностью проводимых реабилитационно-оздоровительных мероприятий с внесением корректив в здоровье восстанавливающие технологии; 2) создание позитивной информационной среды по вопросам репродуктивного здоровья, способствующей формированию культуры здоровья, воспитанию его ценности; 3) восстановление структурно-функционального состояния органов репродуктивной системы, в том числе, гормональной функции яичников; 4) нормализация адаптационного потенциала; 5) эндоэкологическая реабилитация; 6) окончательное установление ведущей причины, а также добавочных условий, приведших к спонтанному выкидышу, и их устранение; 7) по окончании лечебно-восстановительных мероприятий III этапа – планирование сроков проведения предгравидарной подготовки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Казачкова Э.А. Прегравидарная подготовка при хроническом эндометрите у женщин с привычной потерей беременности / Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, Л.С. Ищенко // Мать и дитя: матер. VII Российского форума.- М., 2005.- С.87-88.

Воропаева Е.Е. Медико-социальный портрет женщин с бактериальным вагинозом, ассоциированным с хроническим эндометритом / Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова, Т.Н. Голощапова // 2-й съезд акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области: сб. науч.-практ. тр.- Челябинск, 2005.- С.41-44.

Коваленко В.Л. Патоморфологические аспекты хронического эндометрита, ассоциированного с бактериальным вагинозом / В.Л. Коваленко, Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева // Современные проблемы клинической морфологии: Всерос. конф. с междунар. участием.- СПб., 2005.- С.105-106.

Медведев Б.И. Оптимизация прегравидарной подготовки при хроническом эндометрите у женщин с привычной потерей беременности / Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, Л.С. Ищенко, О.А. Алимова // Вестник Южно-Уральского государственного университета.- 2005.- № 4.- Вып. 5, том 1.- С.308-309.

Казачкова Э.А. Некоторые механизмы развития невынашивания беременности у женщин с бактериальным вагинозом / Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков // Мать и дитя: матер. 1 регионального науч. форума.- Казань, 2007.- С.61-62.

Воропаева Е.Е. Особенности патогенеза невынашивания беременности при бактериальном вагинозе и хроническом эндометрите / Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, О.А. Алимова // Инфекция в акушерстве и перинатологии: матер. I Междунар. семинара.- М., 2007.- С.41.

Воропаева Е.Е. Адаптационный потенциал женщин, перенесших самопроизвольный аборт / Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова // Мать и дитя: матер. IX Всерос. науч. форума.- М., 2007.- С.42-43.

Казачкова Э.А. Невынашивание беременности в свете учения о патоморфозе / Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, И.Г. Хелашвили // Мать и дитя: матер. IX Всерос. науч. форума.- М., 2007.- С.96-97.


загрузка...